Meny

Evidens, forskning og logopedisk praksis


Av Kristin Østerholt, avdelingsbibliotekar () og Line Haaland-Johansen, logoped ().

Line

Line Haaland-Johansen er logoped MNLL og har vært ansatt på Bredtvet kompetansesenters afasiteam siden 1996. Line er spesielt opptatt av praktikeren som ressurs i videreutviklingen av det logopediske fag- og praksisfeltet.

 

Kristin

Kristin Østerholt er utdannet bibliotekar og har vært ansatt som avdelingsbibliotekar ved Bredtvet kompetansesenter siden 2000. Kristin er opptatt av at forskning skal være tilgjengelig for alle og ønsker å bidra til økt kunnskap om informasjonsinnhenting.

 

"Hvor praktisk er det egentlig med evidensbasert praksis ?” Spørsmålet er legitimt i en travel praktikers hverdag. Med tiden kan vi imidlertid anta at prinsippet om evidensbasert – og på annen måte forskningsbasert – praksis vil bli så å si uunngåelig for praktikeren. Stadig flere logopeder møter allerede nå krav om evidens eller spørsmål om forskningsgrunnlag fra kolleger fra andre profesjoner – og fra de som betaler for og/eller bevilger logopediske tjenester. Denne artikkelen søker å besvare et litt annet, men likevel beslektet spørsmål: ”Hvor kan vi som praktikere finne relevante kunnskapskilder som kan informere, underbygge eller på annen måte påvirke aspekter ved vår egen praksis?"
 

Innledning
For snart halvannet tiår siden gav pedagogen Tone Kvernbekk (1995) ut en tankevekkende og mye sitert artikkel der hun omtaler to former for tyranni. Erfaringstyranniet og teorityranniet.

Spissformulert handler teorityranniet om teoriers fortreffelighet, der ”[t]eorien er en oppskrift som praktikeren bare har å følge.” Teorier sier ”hva vi skal/bør gjøre, uavhengig av den faktiske situasjonen” (Kvernbekk, 1995, s. 91).

Omvendt handler erfaringstyranniet om erfaringers selvtilstrekkelighet. ”Hvis praksis er selvtilstrekkelig, trengs det ingen teoretisk kunnskap. […] Når ideer om det å vite hvordan er det eneste en trenger, råder erfaringstyranniet. Da er tidligere erfaringer tilstrekkelige som handlingsgrunnlag og vi kan stole på vaner, tradisjoner og oppskrifter uten å forstå dem eller teste om de er holdbare” (Kvernbekk, 1995, s. 89).

Kvernbekk foreslår, ikke overraskende, en slags gylden middelvei. Teori bør informere praksis, men bør forstås og tolkes i lys av erfaring og skjønn. Erfaring og gjeldende praksis bør vise vei for videre praksis, men bør ikke fungere ensidig determinerende og konserverende. I så måte er Kvernbekks artikkel et ypperlig kompass til lesing av EBP-litteratur, og til tenkning omkring forholdet mellom forskning og praksis. Vi ønsker ikke et forskningstyranni. Denne artikkelen er dermed ikke et argument for å la praksis bli ensidig styrt av funn fra forskningsverdenen. Men – på den annen side – så er det vel også få som ønsker et praksistyranni, der forskning ikke skal ha betydning for praksis i det hele tatt.

Vi kan ikke forvente at logopeder i en travel hverdag skal ha tid til verken å gjøre omfattende litteratur- og forskningssøk eller stadig å oppdatere sin daglige praksis i tråd med funn fra nyere praksisstudier og forskning. Ønskemålet med artikkelen er like fullt å inspirere den gode praktiker til å orientere seg i forskningens verden – og i relevante tilfeller benytte adekvate forskningsfunn til å informere, endre eller påvirke aspekter ved egen praksis.

Evidens, forskning og praksis
To artikler publisert i Logopeden i fjor (Christmann, 2007; Haaland-Johansen, 2007) gav en innføring i aspekter ved evidensbasert praksis spesifikt med tanke på logopedien. Dersom du ønsker en kortfattet kritisk innføring i evidensbasert praksis, henviser vi til disse artiklene, samt til en bok av Reilly, Douglas og Oates (2004) om samme tema.

Enkelt forklart er ideen bak EBP at vi som praktikere må være oppdatert på logopediens faglige og forskningsmessige utvikling, slik at hver enkelt person som går til logoped får det best mulige faglig funderte tilbudet. Debatten rundt EBP er knyttet til hvorvidt all praksis faktisk kan evidensbaseres, og om det virkelig er slik (som man hevder innen EBP-tradisjonen) at visse typer kunnskap og forskning skal gis forrang framfor andre. Men denne debatten skal vi altså la ligge i denne artikkelen, da dette er belyst relativt utdypende i de ovenfor nevnte publikasjoner.

Denne artikkelen skal ha et mindre spesifikt (og muligens et mer matnyttig?) fokus på forholdet mellom praksis og forskning. Hvor og hvordan finner jeg som logoped artikler om relevant forskning? Hvor kan jeg finne artikler om relevante praksisstudier? Og hva bør jeg tenke på når jeg leser slike artikler?

Planlegg informasjonsinnhentingen
Det første du bør gjøre før du vender deg til forskningen er å tenke gjennom hva du egentlig vil ha svar på. Har du en spesifikk bruker, eller spesifikke brukere, i tankene? Hva slags resultat er det du, eller brukeren, ønsker av det logopediske tiltaket? Det er mange mulige innfallsvinkler til informasjonsinnhentingen. Formuler presise spørsmål ut fra det du har kommet fram til. Neste skritt er å finne ut hva slags faglig informasjon du trenger (jf Skjæret, Kapstad & Wahl, 2003): Er du på jakt etter publikasjoner som kan gi deg konkrete ideer om aktuelle metoder eller innfallsvinkler? Eller er du ute etter publikasjoner som kan gi deg en oversikt over en aktuell del av logopedien?

De fleste databasene som omtales senere i artikkelen er engelskspråklige, så det kan være lurt å bruke litt tid på å bli kjent med aktuell terminologi på engelsk. Finn også fram til synonymer til søkeordene, forskjellige fagmiljøer kan bruke forskjellige termer. Flere av databasene som nevnes senere i artikkelen har ordliste (thesaurus) hvor du kan kontrollere emneordene dine.

Ord som outcome, prognosis eller treatment kan være gode ord å bruke for å finne litteratur om virkningen av tiltak. Andre relevante søkeord er effect, effectiveness og efficacy. De tre sistnevnte søkeordene viser til ulike former for virkning av et tiltak, og vil kunne vise til relativt ulike studier. Tenk også på hvor langt tilbake i tid du vil gå. Noen fagområder endrer seg raskt mens andre er stabile over tid. Du bør også ha i mente at når forskingsresultater kommer i bokform på norsk har det gjerne gått noen år siden forskningen ble utført. De nyeste og mest oppdaterte forskningsresultater får du i tidsskriftartikler, og oftest på et annet språk enn norsk.

Systematiske oversiktsartikler, review-artikler, praksisstudier
De ulike databasene vil ofte angi hva slags type studie(-r) som ligger til grunn for de ulike artikler du finner fram til. ”Gullstandarden” innen evidensbasert praksis er artikler basert på metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier (systematiske oversikter). De engelske termene for dette er meta-analysis, randomized controlled trial og systematic review. Sett med evidenstradisjonens øyne, er det systematiske oversikter som kan gi oss entydige svar vedrørende effekt av tiltak. Cochrane Library, en av fire delbaser i Cochrane-databasen, er rett sted å lete etter systematiske oversikter (se omtale senere i artikkelen). Innen logopediske emner finner vi imidlertid foreløpig få artikler basert på slike systematiske oversikter. Annen relevant informasjon får vi fra andre artikkeltyper og annen type forskning.

En annen god inngang til et praksisfelt kan være review-artikler (litteraturstudier, oversiktsartikler). Sett med evidenstradisjonens øyne vil imidlertid en slik review-artikkel være for en ”usystematisk” oversikt å regne, da det ikke er like stringente kriterier for hva som tas med i en review-artikkel som i en systematisk review (Reinar, 2007). Ett kvalitetskriterium for å vurdere en review-artikkel kan imidlertid for eksempel være at den er publisert i et fagfellevurdert tidsskrift (se til slutt i artikkelen). I en review-artikkel vil forfatteren foreta en gjennomgang, omtale og vurdering av tilgjengelige artikler eller studier innen et spesifikt felt eller område. For deg som fagperson kan en slik artikkel gi en egnet oversikt over ulike tilnærminger og forskningsfunn fra en nærmere spesifisert del av logopedien. Den gir deg også tilgang til mange og relevante referanser fra området. Les artikkelen i lys av egne erfaringer. Kanskje vil du få bekreftet at det du allerede gjør er riktig, men det kan også hende at du vil få inspirasjon til å prøve andre tilnærminger eller metoder.

I tillegg er empiriske praksisstudier (primærstudier) rike kilder til kunnskap og inspirasjon for praktikeren. I evidenshierarkiet til EBP-tradisjonen er det de randomiserte kontrollerte empiriske studiene som rangeres høyest, rett under systematiske oversikter. Praktikeres ekspertkunnskap plasseres nederst i evidenshierarkiet, omtrent på linje med N=1-studier. Innen logopedien er det imidlertid nettopp sistnevnte type praksisforskning som dominerer: N=1-forskning og case series design. Det krever relativt mye av leseren kritisk å vurdere slike artiklers forskningsmessige kvalitet, men til gjengjeld kan vi i mange slike artikler ofte (men ikke alltid!) finne gode og detaljerte beskrivelse av brukere så vel som av tiltak og spesifikke oppgaver. Det finnes mange metodisk godt gjennomførte N=1-studier (eksperimentelt oppbygde kasusstudier der den enkelte bruker sammenliknes med seg selv) og case series studier (en sammenstilling av flere relaterte N=1-studier) i logopedien. Her er det mye å ta av.

Databaser og nettressurser
Det finnes et stort antall databaser tilgjengelig, de aller fleste er betalingsdatabaser som vanligvis finnes på et fagbibliotek. Her vil vi imidlertid presentere de mest aktuelle gratis tilgjengelige basene.

Databasene har som regel ”bruksanvisninger”, ofte kalt tutorials på engelsk, med innføring i hvordan du søker i databasen. Vi kan ikke gå detaljert inn i hver av basene her, men dersom du bruker litt tid på å gjøre deg kjent med de ulike basene, vil du kunne finne mye nyttig.

Cochrane (www.cochrane.org), og da især deldatabasen Cochrane Library, er foregangsbasen når det gjelder EBP og systematiske oversikter (metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier). Cochrane er en medisinsk base. Dette vil være den første basen man går til når man starter søk etter dokumentasjon av effekt innen medisinen. I engelsktalende land er også logopedi en del av medisinen. Aktuelle systematiske oversikter av randomiserte kontrollerte studier (RCT-er) innen logopedien vil altså finnes her. Per i dag er imidlertid få RCT-er gjennomført innen det logopediske fagfeltet. Følgelig vil også de fleste metaanalyser av slike studier foreløpig kun konkludere med noe slikt som at ”flere RCT-er må gjennomføres før man kan trekke sikre konklusjoner om effekt av logopediske tiltak”, og at ”logopedien må enn så lenge basere sine praksisantakelser på andre typer studier”. Greener og medarbeidere (1999) skriver for eksempel følgende om tiltak innen afasilogopedien: ”The main conclusion of this review is that speech and language therapy treatment for people with aphasia after a stroke has not been shown either to be clearly effective or clearly ineffective within a RCT. Decisions about the management of patients must therefore be based on other forms of evidence.” Det er imidlertid et poeng jevnlig å klikke seg inn i på Cochrane Library, da Cochrane Systematic Reviews oppdateres med jevne mellomrom.

Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/) er gratisversjonen av det amerikanske National Library of Medicine. Basen inneholder referanser til over 15 millioner artikler, og noen bøker, fra 1950-tallet og fram til i dag. Over 5000 tidsskrifter er representert i basen som er gratis og tilgjengelig for alle. Basen er i utgangspunktet medisinsk, men den gir også treff innen psykologi og logopedi. Emneordene som brukes i denne basen finner du under menypunktet MeSH. I utgangspunktet får du referanser og abstracts (sammendrag) til tidsskriftartikler her, men noen referanser gir også lenke til artikkelen i gratis fulltekstformat.

Eric (http://www.eric.ed.gov/) er en database med hovedvekt på utdanning og pedagogikk. Dette er også en amerikansk base, som drives av Utdanningsdepartementet i USA. Her finnes ganske mye i fulltekst som du kan laste ned gratis. I all hovedsak refererer denne basen til engelskspråklige artikler. Velg advanced search for å få tilgang til thesaurussøk.

Helsebiblioteket (www.helsebiblioteket.no) er i utgangspunktet åpent for alle, men en del ressurser er opphavsrettsbeskyttet. Siden logopeder kan være tilknyttet utdannings- og/eller helseinstitusjoner er det viktig å presisere at det primært er fagpersoner som er tilknyttet helseinstitusjoner kan benytte seg av denne nettsidens databaser og elektroniske tidsskrifter. Helsebiblioteket.no inneholder imidlertid i tillegg en rekke nyttige lenker og ressurser som er fritt tilgjengelige for alle.

Norart (www.nb.no/baser/norart) er en norsk artikkeldatabase. Her registreres artikler fra ca 500 norske og nordiske tidsskrifter, både Logopeden og Logopedics, phoniatrics, vocology er blant disse. Søkespråket er norsk og basen gir søkeveiledning til hvert søkefelt.

Bibsys ASK (http://ask.bibsys.no/ask/action/resources) er databasen til norske universiteter, høgskoler og en del fagbibliotek. Basen inneholder hovedsakelig referanser til bøker, men man kan også finne en del referanser til artikler. Fra denne siden kan du også velge å søke i Forskdok eller Bibsys’ emneportal over kvalitetssikrede lenker.

Fra referanse til fysisk dokument
En lang liste over interessante referanser hjelper lite om man ikke får tak i dokumentene. Det finnes ulike måter å skaffe seg tilgang til litteraturen, både som koster deg penger og som er gratis.

Alle landets folkebiblioteker skal være behjelpelige med å bestille artikler og bøker. Har det lokale folkebiblioteket ikke de aktuelle tidsskriftene, kan de bestille fra et annet bibliotek. I tillegg er de fleste av bibliotekene i Statped åpne for alle, slik at man kan bestille kopier og lån av materiale som bibliotekene selv eier. Å bruke biblioteket vil i all hovedsak være gratis for deg som låner.

Mange engelskspråklige tidsskrifter finnes elektronisk på nettet. Vi legger ikke ved noen utfyllende liste her, men det er som regel enkelt å finne dem via en søkemaskin som for eksempel Google. Når du har funnet tidsskriftet kan du søke opp den aktuelle referansen og laste den ned. De aller fleste tar betalt for nedlastning av artikler, men fordelen er at du får artikkelen med det samme. Directory of open access journals (www.doaj.org) er en database med oversikt over tidsskrifter som er gratis tilgjengelige på nettet. Pedagogikk og psykologi finner du under emnepunktet social sciences.

Mange tidsskrifter gir mulighet for å få innholdsfortegnelsen (TOC = table of contents) tilsendt på e-post for hvert nye nummer. Dette er en fin måte å følge med på tidsskrifter du synes er interessante. Har du ikke oversikt over hvilke tidsskrifter som finnes innen de felt du jobber med, kan du for eksempel søke på emnet i Bibsys ASK og krysse av for tidsskrifter.

Noen avsluttende kommentarer – kritisk lesning
Artiklene du finner fram til bør leses med et kritisk blikk. Først og fremst bør du lese artikler med et kritisk praktiker-blikk. Passer det som skrives her med logopedisk praksis slik jeg forstår det? Er den praksis som beskrives relevant for målgruppen? Kan jeg bruke dette?

På den annen side bør vi også lese artikkelen med et kritisk blikk med tanke på vitenskapelig kvalitet. Tror jeg på det som står her? Er konklusjonen til å stole på? Dette vil være utfordrende for de fleste av oss, og det vil kreve mye av oss som lesere. Her finnes det imidlertid hjelp å få. Blant annet finnes skjema som vi kan fylle ut under lesningen av artikkelen, slik at vi kan sikre oss at flest mulig kriterier for vitenskapelighet er oppfylt. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (www.kunnskapssenteret.no) har laget en oversikt over sjekklister til forskjellig slags forskningslitteratur (se for eksempel http://www.kunnskapssenteret.no/filer/Vedlegg2_sjekklister_2006.pdf).

Helt til slutt vil vi kort nevne noen andre måter å vurdere en artikkels kvalitet eller innhold på:

  1. Fagfellevurdering (peer review): Noen tidskriftsartikler er fagfellevurdert. Dette innebærer at artikkelen er kritisk lest og vurdert av eksperter. Dette gir artikkelen et kvalitetsstempel, så vel faglig som vitenskapelig.
  2. Kjennskap til forfatterens faglige tilknytning: Det kan være lurt å google eller på andre måter kontrollere artikkelforfatterens faglige miljø og tilknytning. Det kan gi deg en idé om artikkelens seriøsitet, tyngde og faglige premissgrunnlag.
  3. Kikk på referanser med et kritisk blikk: Det kan være nyttig å kikke i artiklers referanseliste. En troverdig artikkel refererer til forskning av nyere dato – og helst ikke bare til egne publikasjoner.

En praktiker vil alltid sitte med mange svar, men også med mange spørsmål om eget fag- og praksisfelt. Noen av spørsmålene vil forskningen kunne gi svar på. På samme måte som det alltid må være ”plass til faktorer som håp, tro og meninger i dette rike og levende praksisfeltet som logopedien er” (Haaland-Johansen, 2007), så burde også det å søke råd i forskningen ha sin naturlige plass og rolle for praktikeren.

 

Referanser
Christmann, H. (2007). Evidensbaserert stammebehandling. Norsk tidskrift for logopedi, 1/07.

Greener, J., Enderby, P., & Whurr, R. (1999). Speech and language therapy for aphasia following stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Lest elektronisk 13. april 2008 på: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000425/pdf_fs.html

Haaland-Johansen, L. (2007). Evidensbasert praksis - av interesse for norsk logopedi? Norsk tidsskrift for logopedi, 2/07.

Kvernbekk, T. (1995). Erfaringstyranni eller teorityranni. Et vitenskapsteoretisk perspektiv på forholdet teori - praksis. Nordisk pedagogikk, 2/95.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2006). Slik oppsummerer vi forskning: håndbok for nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Vedlegg 2: sjekklister. Lest elektronisk 4. september 2007 på: http://www.kunnskapssenteret.no/filer/Vedlegg2_sjekklister_2006.pdf

Reilly, S., Douglas, J., & Oates, J. (red.) (2004). Evidence-based practice in speech pathology. London: Whurr Publishers.

Reinar, L. M. B. (2007). Å lete etter svar: for deg som vil finne forskning. Sykepleien, 1/07. Lest elektronisk 4. september 2007 på: http://www.sykepleien.no/article.php?articleID=14665

Skjæret, A. S., Kapstad, H. & Wahl, A. K. (2003). Gode koplinger: informasjonssøking som arbeidsprosess. Sykepleien, 12/03 Lest elektronisk 13. mai 2008 på: http://www.sykepleien.no/article.php?articleID=64