Meny

Stammen hos småbørn - Prædikative faktorer


Av Hans Månsson
Hans Månsson

Hans Månsson, Faglig koordinator og lektor ved Professionshøjskolen København med særligt ansvar for logopædi og sprogpædagogik. Er uddannet lærer, speciallærer og cand. pæd. i almen pædagogik. Har tidligere arbejdet som tale-/hørekonsulent i PPR-regi. Har du spørgsmål til artiklen, kan du maile til mig:

Nærværende artikel redegør for forskning i stammen hos småbørn, som giver en indsigt i, hvilke faktorer, der – hver især eller i sammen - kan spille en rolle for stammens udvikling og eventuelle ophør.

I næste nummer af Logopeden bringes en artikel med titlen: Stammen hos småbørn - logopædiske implikationer, hvor der gives et signalement af, hvordan den enkelte logopæd og logopædiske enhed kan håndtere stammen på et evidensbaseret grundlag.

 

INDLEDNING

Nyere forskning i stammen hos småbørn – dette gælder min egen* og andres forskning – synes at bekræfte vigtigheden af at anskue stammen inden for en bredere forståelsesramme. Da stammen forud for alt andet er knyttet til kommunikationen mellem mennesker, vil det være stærkt reducerende alene at opfatte stammen som en særlig talevanskelighed, som nogle mennesker i et kortere eller længere livsafsnit besidder. Det er et kendt fænomen, at stammere har lettere ved at tale flydende i situationer, som er befriet for kommunikationspres. Stammen er således ikke noget, som alene findes inde i hovedet på stammeren eller i stammerens taleorganer, men også et distribueret fænomen, der udspilles i rummet mellem mennesker, når de kommunikerer mundtligt med hinanden.
Derfor giver teorier om og forskning i børns tidlige kommunikation et væsentligt bidrag til forståelse af stammen. Her er forskning, som f.eks. Daniel Stern*, Michael Tomasello*, Colwyn Trevarthen*, Stein Bråten* m.fl. har gennemført inden for de senere årtier, meget relevant. Den menneskelige kommunikation er ifølge disse forskere indlejret i børns socialitet og emotionalitet, som dels synes mere eller mindre medfødt, dels indgår den helt basalt i interaktionen med børns omsorgsgivere. Ud fra denne forståelse er det verbale sprog en færdighed og kompetence, der så at sige vokser ud af den kommunikative, sociale og følelsesmæssige klangbund, som står til rådighed og udvikles lige fra fødslen.

Men stammen er ikke blot et fænomen, der kan forstås som et problem, der opstår og udvikles i kommunikationen mellem mennesker. Tværtimod har stammen tilsyneladende meget stærke særegne egenskaber, som gør, at stammen er et helt unikt fænomen knyttet til de anatomiske og fysiologiske processer, der danner grundlag for aktivt talesprog.
Stammen hos børn set i denne optik beretter til opstilling af en arbejdshypotese, som kan rumme stammens diversitet og kompleksitet, og som samtidig kan modificeres i forhold til faktorer, som synes mere betydningsfulde end andre. Min arbejdshypotese lyder således:
Stammen hos børn er et komplekst og divergent fænomen, som knytter sig til mundtlig kommunikation og er præget af karakteristiske brud i talen, der adskiller sig fra normal ikke-flydende tale.

Denne arbejdshypotese søger at understrege betydningen af, at stammen i hvert enkelt tilfælde kan indeholde mange forskellige elementer og at disse elementers samspil kan påvirke hinanden på mange forskellige måder. Det betyder, at hvert enkelt tilfælde af stammen er unikt. Men arbejdshypotesen pointerer samtidig, at stammen er et selvstændigt diagnosefelt, hvor særlige parametre – statistisk set – kan spille en større rolle end andre. Min og andres forskning indikerer, at de forhold, som spiller en særlig rolle – især i relation til stammen hos småbørn – er i prioriteret rækkefølge:

  • konstitutionelle forhold
  • den generelle sprogudvikling
  • udvikling af sprog og tale som en integreret del af børns udvikling som helhed – herunder miljømæssige forhold.

Inspirationen til foranstående arbejdshypotese stammer dels fra Smith og Kellys beskrivelse af stammen som et multifaktorialt, dynamisk og ikke-lineært fænomen* og Ambrose og Yairi arbejdshypotese om stammen, der indeholder tre principper: Stammen er 1) en unik forstyrrelse, 2) biologisk betinget og 3) kompleks, multifacetteret og varieret*, dels af resultater og konklusioner fra det pilotprojekt om stammen hos småbørn, som blev gennemført på Bornholm i midten af 1990-erne og hovedundersøgelsen, som fandt sted i perioden 1998-2005.

TRE GRUNDPARAMETRE

Stammen som problem kan beskrives ved hjælp af en trekant,

trekant

hvor A er den primære stammen, som i sig selv er karakteriseret ved en stor variationsbredde på en række parametre, B er barnets eventuelle kognitive og emotionelle reaktion på dets primære stammen og på andres reaktioner på dets stammen, og C er eventuelle kognitive og emotionelle reaktioner i barnets omgivelser på dets primære stammen og dets reaktioner på den primære stammen. Disse tre komponenter kan – i hvert enkelt tilfælde af stammen – hver især og ikke mindst i samspil med hinanden videreudvikles på en mere eller mindre uforudsigelig måde. Stammen adskiller sig således fra de fleste andre handicapkategorier, ved at sekundære forhold (B og C) menes at kunne spille en helt afgørende rolle. Stammen som problem (P) opstår først, når to eller alle tre komponenter i overstående model er i spil. Problemets størrelse og karakter kan ikke indkredses alene ved at beskrive eller ”måle” én af komponenterne, men ved at vurdere samspillet mellem de tre komponenter. Og problemet vil over tid kunne bevæge sig i alle retninger inden for trekantens rammer afhængig af, hvilke komponenter der for tiden er aktive.
Figurens to stiplede pile indikerer, at B- eller C-dimensionen kan være mere eller mindre fremtrædende og over tid bliver større eller mindre.
Denne karakteristik er ikke enestående for stammen, men nok mere udpræget for et stammeproblem end for andre sproglige og talemotoriske vanskeligheder. Her kan kategorien dysfonologi udgøre et eksempel:

Børn med alvorlig dysfonologi oplever ofte ikke at blive forstået – f.eks. af jævnaldrende i dagtilbuddet. Nogle børn, der ikke bliver forstået, reagerer med irritation, vrede, bedrøvelse – rettet mod andre eller sig selv. Andre vil muligvis også reagere – f.eks. forældrene, der muligvis bliver bekymrede for, om deres barn aldrig lærer at tale korrekt, eller tror at barnet er dårligt begavet.
Heldigvis er den hørbare dysfonologi hos småbørn et problem, der næsten uden undtagelse forsvinder i løbet af et par år*. Nogle gange toner barnets dysfonologiske vanskeligheder ud allerede inden skolegang, i andre tilfælde fortsætter udtalen at volde besvær et stykke ind i skolealderen. Uanset om det går hurtigt eller mere trægt, er udviklingen næsten uden undtagelse jævnt fremadskridende.

Her adskiller stammen sig radikalt fra dysfonologi, idet stammens udvikling ofte er mere ukonstant og ujævn.

Den forståelse af stammen er langtfra ny. Den stemmer således fint overens med den opfattelse af stammen, som Wendel Johnson præsenterede allerede i 1959*, i det han kaldte en interaktionsteori om stammens tilblivelse og udvikling. Denne teori bygger på den grundantagelse, at stammen i hvert enkelt tilfælde er noget, der knytter sig til observeringer og tolkninger, som én, der lytter, gør sig i relation til noget, som én, der taler, gør.

”Derfor involverer stammen fra sin begyndelse en interaktion mellem minimum to personer, én, der taler, og én, der lytter. På tidspunktet for problemets onset er den, der taler, typisk et barn mellem 2 og 4 år gammelt, mest sandsynligt lidt over 3 år og den, der lytter, er næsten altid én af barnets forældre, som oftest moren. Det er i interaktionen mellem disse to personer, at lytteren vurderer, at noget, som taleren gør, er eller svarer til stammen. Når lytteren så er nået frem til den opfattelse, at taleren ”stammer”, klassificerer lytteren taleren som en ”stammer”. Desuden forekommer en gensidigt forstærkende interaktion imellem lytterens vurdering, at taleren er en ”stammer”, og lytterens parathed til ikke kun at opfatte særlige formentlig relevante udtryk i talerens performance men også til at anse dem som ”stammen”. Det vil sige, hvis interaktionens parter er forældre og barn, at jo mere moren tænker på sit barn som en ”stammer”, des mere opmærksomhed knytter hun til det, hun opfatter som barnets ”stammen”….”*.

Wendel Johnson mente videre, at den primære omsorgsgivers (ofte moren) – opfattelse og reaktioner dels har en afsmittende effekt på andre personer, der omgiver barnet, dels barnet selv. Der er således en risiko for, at der opstår en selvforstærkende proces, hvor barnets tale i stigende grad bliver præget af de træk, som den primære omsorgsgiver opfatter som stammen.
På denne baggrund når Wendell Johnson frem til en hypotese, der grundlæggende er identisk med den tankegang, som ligger bag stammens trekant – om end Johnsons vægtning af de tre interagerende dimensioner er anderledes end min. Han skrev selv:

”Ved at være opmærksom på tre bestemte variable kan problemet blive afdækket i al væsentlighed i hvert enkelt tilfælde. Den første af disse variable er lytterens sensitivitet over for talerens ikke-flydende tale…Den anden er omfanget af talerens ikke-flydende tale objektivt set. Den tredje er talerens følsomhed over for sin egen ikke-flydende tale og lytterens reaktioner over for hans ikke-flydende tale”*.

Denne opfattelse, at interaktionen mellem stammer og omgivelser – i mit og Wendell Johnsons tilfælde primært det lille barn, der stammer og dets primære omsorgsgivere – spiller en afgørende rolle for stammens udvikling, har haft en meget stor indflydelse på den logopædiske indsats de seneste 40-50 år. Det er min opfattelse, at tankegangen bag stammens trekant har principiel rigtighed og også kan udgøre et konkret analyseværktøj i klinikerens møde med et lille barn, der stammer, og dets forældre. Men BU – ligesom anden nutidig forskning – synes at vise, at Johnson og en række stammeteoretikere, der har hentet inspiration i hans interaktionsteori eller diagnosogene hypotese, ikke har ret i, at det i meget vid udstrækning er trekantens C, der spiller en stor, om ikke afgørende rolle for stammens udvikling, subsidiært afvikling. Tværtimod synes min og anden nutidig forskning at indikere, at stammens opståen og udvikling i det enkelte tilfælde kan være præget af alle tre typer af faktorer, men at betydningen af de tre faktorer, når der tegnes med meget bred pensel, kunne prioriteres som følger:
A: Stor betydning
B: Nogen betydning
C. Mindre betydning

Men vigtigere end denne generelle prioritering af faktorer er det forhold, at stammen individuelt er meget varierende, således at stammen i det enkelte tilfælde vil have sin helt egen vægtning af de tre typer af faktorer.

Dermed synes BU meget overordnet betragtet at bekræfte Smith og Kellys overordnede model, der beskriver stammen som et multifaktorialt, dynamisk og ikke-lineært fænomen. Men BU støtter ligeledes Yairi og Ambroses tre principper for stammen, som er indeholdt i deres arbejdshypotese, nemlig at stammen er præget af stor diversitet og kompleksitet (princip 3), hvor mange og meget forskelligartede faktorer kan være i spil, men samtidig at der er særlige forhold, der synes at spille en større rolle end andre. I BU er det først og fremmest forskellige konstitutionelle forhold, der har betydning for stammens opståen og udvikling, men også den generelle sprogtilegnelse synes at interferere med stammen hos småbørn – især i 2- til 3-årsalderen.

BU og anden forskning udpeger således en række forhold, som er mere eller mindre prædikative for stammens videre udvikling. Det betyder, at selvom stammen i perioden efter onset optræder meget forskelligt fra barn til barn, vil det alligevel i hvert enkelt tilfælde af stammen med afsæt i en analyse af barnets stammen og i en dialog med barnets forældre være muligt at opstille en hypotese om, hvilke forhold, der særligt er i spil og hvor alvorlig stammen synes at være, også i et mere langsigtet perspektiv, vel vidende at hypotesen kan vise sig ikke at holde stik. Vurderingen af disse prædiktorer i det enkelte tilfælde af stammen vil følgelig kunne optimere den kliniske indsats.

 

PRÆDIKATIVE FAKTORER

Stammen er mere end de fleste andre logopædiske fænomener hos småbørn vanskeligt at forudsige på grund af dens individuelle variation og begrænsede regularitet. Ikke desto mindre har forskere, teoretikere og praktikere foreslået forskellige indikatorer, der menes at udsige noget om stammens udvikling og evt. afvikling – med og uden behandling.

Forsøg på at identificere subtyper af stammen hos småbørn har ikke mindst haft prognosticering af forskellige stammeforløb som formål. Van Riper introducerede denne mere differentierede forståelse af stamme med hans teori om 4 spor* og senest har Ehud Yairi præsenteret forskellige kategorier af subtypificeringer*.

I historisk perspektiv er stammebehandling og stammens prognostik jævnligt blevet knyttet sammen – konkret med angivelse af ”helbredelsesprocent” i forhold til forskellige behandlingsmetoder. Preus beskriver dette meget rammende i 1977:

”Prognose og behandlingseffekt for stammebehandling må vurderes i tilknytning til behandlingsmålene, idet kriterier på om behandlingen har været vellykket eller ikke, afhænger af målet for behandlingen. I lighed med medicinsk tankegang har man ofte talt om ”helbredelse” af stammen, og en hel del ældre litteratur opgiver ofte helbredelsesprocenter på over 90”*.

Preus peger på, at nyere undersøgelser angiver helbredelsesprocenter på mellem 60 og 70, men samtidig at aldersfaktoren er helt afgørende*.
Tilbøjeligheden til at opgive meget høje ”helbredelsesprocenter” er dog fortsat i nyere tid. Starkweather et al* mener således at kunne påvise en behandlingseffekt på 100% ved anvendelse af en metodik, der tager afsæt i DCM.

Problemet med disse udsagn er, som Preus antyder, at det sjældent er helt klart, hvad ”helbredelse” eller behandlingseffekt betyder. I tilfældet med Starkweather er det således uklart, udfra hvilket kriterier, børnene er inkluderet, ligesom det er uklart, hvad behandlingsmålene er. Drejer effekten sig f.eks. om ændring eller begrænsning af den primære stammen eller drejer det sig om, hvordan stammeren har det med at stamme. Eller som Per Alm* skriver:

”Er behandlingen lykkedes, hvis taleangsten er reduceret, selv om man stammer lige så meget som før? Er behandlingen lykkedes, hvis man er holdt op med at stamme, men i stedet taler på en unaturlig måde?”

En anden problemstilling, der især i forhold til stammen hos småbørn er helt afgørende, er den naturlige eller spontane remission – dvs. hvor mange børn, der ophører med at stamme uden behandling. Megen forskning viser, at den naturlige remission af stammen i småbørnsalderen er meget stor – svarende til ca. 75-85% af alle tilfælde*. BU udviser en særlig stor remission – svarende til ca. 94% af alle tilfælde, hvor ganske få modtog behandling. Hvordan kan man så afgøre, om en remission i et konkret tilfælde af stammen er spontan eller et resultat af en behandlingsindsats – eller måske en kombination af begge? Udsagn fra repræsentanter for Lidcombe-programmet indikerer, hvor vanskeligt det er at vurdere behandlingseffekt og prognostisk. Mark Onslow et al, der har udviklet Lidcombe-metoden, bruger en sammenligning med naturlig remission som succeskriterium for metodens effektivitet*. Onslow et al har således vist, at de børn, der blev behandlet udfra Lidcombe-programmet, havde reduceret deres stammen med 77 % efter 9 måneders behandling. Sammenholdt med at den naturlige remission skønnes at være på 75-85%, måske endda højere, synes effekten af Lidcombe ikke at være overbevisende, ligesom det er meget vanskeligt at vide, hvilke dele af Lidcombe-programmet, der udøver en effekt*.

Derfor har forskning i hvilke faktorer, der mere end andre har betydning for stammens opståen og udvikling, stor klinisk betydning – dels i forhold til vurdering af stammen, dels i forhold til valg og gennemførelse af en faglig indsats.

Denne dimension har haft en central plads i Ehud Yairis forskning i småbørns stammen, men han er ikke den første, der har forsøgt at udpege særlige prædiktorer for stammens udvikling og evt. afvikling. Van Riper udpegede allerede i 1973* bestemte variable som særligt betydningsfulde med henblik på prædiktion. Det drejer sig om variationer i selve tale- og stammemønstret, personlighedsvariable, forhold knyttet til emotion og motivation samt stammens udviklingsforløb.

Andre forsøg på at opstille klinisk baserede indikationer med prognostisk udsigelseskraft er f.eks. set hos Curlee* og Conture*, ligesom der findes eksempler på mere formelt og struktureret vurderingsmateriale med henblik på at forudsige stammens udvikling. Eksempler herpå er Stuttering Prediction Instrument for Young Children* og Chronicity Prediction Checklist*.

Det danske vurderingsmateriale S98 kan ses i forlængelse af denne type materialer, men – ifølge forfatternes mening – også som en reaktion på den type ”effektmåling”, som tillægges den amerikanske behandlingstradition, nemlig en optælling af bl.a. stammemomenter i lydsekvenser. Derimod betoner det danske materiale angiveligt kommunikationen mellem barn og dets forældre og andre af dets nære omsorgsgivere*.

Generelt er Yairi og Ambrose* kritiske over for de kendte vurderingsmaterialer i forhold til prædiktion af stammen, bl.a. fordi de ikke vægtlægger følgende to forhold i tilstrækkelig grad:

  • Tidlig prædiktion af stammen skal nødvendigvis bygge på longitudinalt datamateriale erhvervet på grundlag af et stort og repræsentativt udvalg af børn med stammen.
  • Opfølgende undersøgelser skal i videst muligt omfang finde sted kort tid efter stammens onset.

Bl.a. disse fordringer har Yairi og Ambrose selv inkluderet i deres forsøg på at udpege faktorer, der synes at have særlig prædiktionsværdi i forhold til stammen hos småbørn.

De to forskere præsenterede således allerede i 1992* et udvalg af faktorer, som deres forskning især peger på som forhold, der har denne prædikative karakter. Det er: køn, tidspunkt for onset, karakter af og sværhedsgrad ved onset, fysisk og følelsesmæssigt stres og – ikke mindst – stammens repræsentation i den nærmeste familie.

Kronen på værket præsenterer Yairi og Ambrose i 2005*, hvor 30 års intensiv forskning i stammen hos småbørn ved University of Illinois danner grundlag for en systematisk opstilling af prædikative faktorer, klassificeret i tre lag, primære, sekundære og andre faktorer. Hvert lag er opstillet i prioriteret rækkefølge, således at førstnævnte menes at have størst udsigelseskraft, hvor de følgende har gradvist faldende prædiktionsværdi. Yairi og Ambroses systematik præsenteres i kortform i det følgende, hvor BU og eksempler på anden forskning supplerer og nuancerer systematikken, hvor det skønnes relevant.

Primære faktorer:

1. Stammens repræsentation i familien
Stammens repræsentation i sig selv, men også mønstret i repræsentationen er en vigtig prædiktor. Især har det betydning, om stammetilfældene i familien er eller har været remitterende eller persistente.

BU og en lang række andre undersøgelser understøtter, at stammen har stærk genetisk forankring og at stammens repræsentation kan have stor indikationsværdi i forhold til stammens prognose. På den anden side ses tilfælde - om end relativt få – hvor et barn udvikler persistent stammen uden at den kan registreres tidligere eller aktuel stammen i familien.

2. Køn
Barnets køn er en temmelig stærk prædiktor, samtidig med at kønnet er nemt at fastslå. Som prædiktor kan kønnet anskues på to måder:
1. Udover at incidensen for drenge for overhovedet at begynde at stamme er større, er der er en tendens til, at drenge – alt andet lige – risikerer at udvikle en mere persistent stammen, og piger har tilsvarende en større chance for at ophøre med at stamme.
2. Et stammeforløbs foreløbige varighed ved den første undersøgelse har betydning, idet pigers stammeforløb tenderer til at have en kortere varighed end drenges. Derimod er der større risiko for persistens i de tilfælde, hvor en pige har stammet uden åbenbar forbedring i mere end 12 måneder, sammenlignet med drenge.

BU bekræfter, at stammen nær tidspunkt for onset har en overrepræsentation af drenge og at kønsfordelingen bliver mere og mere skæv i løbet af småbørnsalderen. Dvs. det at være dreng, der begynder at stamme, i sig selv markant øger risikoen for persistent stammen. En række andre undersøgelser understøtter køn som stærk prædiktor.

3. Tidspunkt for stammen
Der er en tendens til, at stammen i højere grad risikerer at bliver mere persistent, jo senere stammen har onset. De persistente tilfælde har onset gennemsnitligt 3,5 måned senere end de remitterende tilfælde, men overlapningen mellem de to grupper på denne variabel er stor.

BU er helt på linie med Yairi og Ambrose på dette punkt: BU viser, at jo tidligere onset, des større chance for snarlig remission.

4. Timing af SBT: Den kritiske periode
Der er efter et års stammen ofte karakteristiske forskelle mellem de persistente og remitterende stammetilfælde. Småbørn, der spontant ophører med at stamme i løbet af nogle år, har en aftagende frekvens af SBT
(stammelignende brud i talen) og sværhedsgrad inden for stammeforløbets første år. Nogle tilfælde aftager drastisk andre mere gradueret. Derimod ses et mere stabilt SBT-niveau over tid hos børn med en persistent stammen.

BU udviser et noget mere broget billede med hensyn til stammens frekvens og sværhedsgrad over tid, netop ved BUs påvisning af en meget høj grad af ikke-linearitet. Men generaliseret synes stammens persistens over tid – alt andet lige – at være ligefrem proportional med stammens frekvens og sværhedsgrad.

5. Varighed af stammeforløbet
Jo længere et stammeforløb strækker efter det første år, desto større risiko er der for persistens. Dette gælder særligt for piger.

Betydningen af stammeforløbets varighed bekræftes af mange andre undersøgelser, herunder BU.

6. Gentagelser: Omfang og varighed
Omfang: Stammens sværhedsgrad i dens initiale fase er ikke prædikativ. Det er den fortsatte tilstedeværelse af gentagelsesenheder med mere end en gentagelse, især de gentagelsesenheder, der indeholder tre eller flere gentagelser per gentagelsesenhed (f.eks. mo-mo-mo-mor), som indikerer en større risiko for persistens. I vurderingen af barnets tale i løbet af det første år bør logopæden bemærke omfanget og frekvensen af SBT.

Varighed: Børn, der remitterer, udviser - over tid - en reduktion i varighed af tavse intervaller mellem gentagelsesenheder, sammenlignet med børn med en persistent stammen. Det vil sige, at længere intervaller betyder gentagelser, der har et langsommere tempo, der igen indikere større risiko for persistens. Problemet med denne sidste distinktion er, at den er krævende at påvise med særlig præcision i en almindelig klinisk praksis.
Yairi og Ambroses konstatering stemmer overens med BU.

7. Forlængelser og blokeringer
Hvorvidt der indgår forlængelser og/eller blokeringer i barnets SBT ved og umiddelbart efter onset synes ikke at være prædikterende, men hvis omfanget af forlængelser og blokeringer falder over tid, er det muligvis tegn på en forestående remission, hvorimod en stigning i omfanget af disse stammekarakteristika har en dårlig prognostisk signalværdi.

Den samme tendens konstateres også i BU.

Sekundære faktorer:

1. Stammens sværhedsgrad
Stammens initiale sværhedsgrad er ikke prædikativ, men hvis svær stammen fortsætter i mere end nogle måneder eller fortsætter uformindsket, bør det opfattes som et faresignal.

BU viser, at de 10 børn, der fortsatte med at stamme ind i skolealderen, i gennemsnit havde en større sværhedsgrad end de øvrige børn med stammen, men at antallet af børn er for lille til en generalisering. Men Yairi og Ambrose og BU viser samstemmende, at der er en større hyppighed af relativ mild stammen blandt de tilfælde, der senere viser sig at være mere persistente sammenlignet med remitterende tilfælde. Dvs. at der ikke er grund til opfatte sværere stammen ved onset som et særligt faresignal, snarere tværtimod.

2. Sekundære stammetræk: Medbevægelser i ansigt og hoved.
Fysiske reaktioner, som f.eks. medbevægelser i ansigt eller hoved, er ikke prædikterende i stammens initiale fase. Imidlertid falder omfanget af medbevægelser markant i løbet af det første år efter onset oftere hos de børn, der senere remitterer end hos de persistente stammere. Det vil sige, at de børn, der inden for stammeforløbets første år ikke viser et tydeligt fald i omfang og sværhed af sekundære stammetræk, har en større risiko for at udvikle en kronisk stammen.

BU indeholder ikke variable, der knytter sig til fysiske reaktioner på stammen i et longitudinalt perspektiv, hvorfor BU ikke på dette punkt kan bekræfte, at fysiske stammetræk har prædikativ betydning.

3. Fonologiske færdigheder
Børn, der begynder at stamme, har – i gennemsnit – fonologiske færdigheder under middel, hvilket kan indikere risiko for mere persistent stammen, men der er samtidig tale om store individuelle forskelle. I løbet af andet år efter onset forsvinder hovedparten af forskellen mellem de remitterende og persistente stammeforløb, hvorved fonologisk kompetence mister prædiktionsværdi.

BU bekræfter, at fonologisk udvikling har prædiktionsværdi, idet en sammenligning mellem de tidligst og de senest udviklede børn med hensyn til sproglydsudtale viser, at der blandt de sent udviklede er en markant større tendens til udvikling af persistens end blandt de tidligt udviklede. Men dette gælder alene i ca. 10 procent hurtigst og langsomst udviklede børn.
Mange andre undersøgelser, f.eks. Andrews og Harris’*, bekræfter, at fonologi kan have prognostisk værdi.

4. Ekspressive sprogfærdigheder
Modsat tidligere forventet, viser forskning ved University of Illinois, at børn, der begynder at stamme enten har en helt alderssvarende ekspressiv sprogudvikling, eller måske ligger disse børn endda lidt over middel. Disse fund antyder, i hvert fald i nogle tilfælde, at stammen opstår i forening med en særlig god ekspressiv sprogudvikling. Denne udviklingsmæssige asynkroni er måske særlig informativ i forhold til den tidlige stammens væsen, trods det faktum at sproglige færdigheder ikke i sig selv synes at differentiere mellem remitterende og persistent stammen. På den anden side var hyppigheden af atypisk sproglig udvikling større blandt børn med en mere persistent stammen, men disse tilfælde er relativt sjældne. Generelt er sproglig udvikling en uklar prædiktor, ligesom det er svært at afgøre, om og i givet fald hvordan forsinket sprog eller sprogvanskeligheder indvirker på stammen.

BU er på dette punkt på linie med Yairi og Ambrose, nemlig at det er svært at påvise en klar sammenhæng mellem særlige dimensioner af sproget – såsom leksikon, syntaks, semantik og pragmatik – og stammens varighed. Men i rigtig mange tilfælde af stammen, der opstår i 2- til 3-årsalderen, ses en sammenfald mellem en markant hurtig sprogudvikling og stammens onset. Dette kan formentlig indikere, at barnet vil genoprette den flydende tale, så snart sprogudviklingen igen forløber mere roligt, men klinikeren må følge de to udviklingsspor – sproget og stammen – omhyggeligt i en periode med henblik på at indkredse mulige sammenhænge.

5. Akustiske kendetegn
Yairi og Ambroses data indikerer, at formantovergange umiddelbart efter stammens onset udviste en signifikant mindre frekvensændring hos børn, der senere viser sig at være persistent, hvilket måske afspejler, at disse børns artikulationsformåen er mere begrænset end hos børn, der viser sig at ophøre med at stamme. Yairi og Ambrose mener imidlertid, at deres data på dette punkt er for sparsomme til, at forskelle i børns formanttransition kan tilskrives særlig prædiktionsværdi. I øvrigt er det ikke et forhold, der umiddelbart kan indkredses.

BU har ikke haft resurser til at foretage akustiske analyser af den karakter, som Yairi og Ambrose har haft mulighed for.

Andre faktorer:

Overordnet siger Yairi og Ambrose om disse andre faktorer, at de ikke er forskningsmæssigt dokumenteret, men alene baserer sig på klinisk erfaring.

1. Ledsagende forstyrrelser
Yairi og Ambrose har ikke selv data, der påviser en sammenhæng mellem stammen og ledsagende forstyrrelser, såsom fysiske, indlæringsmæssige, adfærdsmæssige eller sproglige forstyrrelser, der ligger uden for den normale variation, bortset fra – som tidligere nævnt – fonologiske vanskeligheder. Men de udelukker ikke, at sådanne forstyrrelser kan medvirke til en forværring af stammen*, men mener, at sammenhængen mellem stammen og andre forstyrrelser i småbørnsalderen langtfra er belyst.

I BU’s datamateriale findes eksempler på, at børn, der begynder at stamme, har ledsagende forstyrrelser, men samstemmende med Yairi og Ambroses materiale er det ikke muligt at udpege sammenhænge mellem specifikke diagnoser og stammen.

2. Opmærksomhed og affektive reaktioner
Der er ifølge Yairi og Ambrose ikke dokumentation for, at barnets opmærksomhed på eller emotionelle reaktioner over for dets stammen i tiden umiddelbart efter onset kan forudsige om stammen vil blive persistent eller ej. Derimod anbefaler de, at hvis klinikeren i sit første møde med barnet og dets forældre registrerer åbenbar frustration eller andre stærke følelsesmæssige reaktioner fra barnets og/eller forældrenes side, bør hun lade dette indgå i hendes overvejelser om intervention. Stærke følelsesmæssige reaktioner hos barnet eller forældrene kan måske forårsage yderligere komplikationer, som kan svække muligheden for remission og påvirke familielivet på anden vis.

På dette punkt peger nylig gennemført forskning af Conture et al imidlertid på, at barnets emotioner og temperament kan spille en rolle, og endda være prædikterende for et stammeforløbs varighed. Ifølge Conture et al er der således særlige temperamentstræk, der kan bidrage til, at forværre og forlænge opstået stammen i småbørnsalderen. Denne forskning kunne berettige til, at børns temperament tillægges større prædiktionsværdi end Yairi og Ambroses gør. BU kan derimod ikke påvise, at der er særlige temperamentsvariable, der skulle spille en rolle i forhold til stammens prognose.

Alm (og Risberg)* fremfører vægtig kritik af dele af den forskning, som retter sig mod temperament og emotioner. Forskningen er samtidig endnu relativ inkonsistent, hvilket berettiger til forsigtighed med hensyn til at drage kliniske slutninger i det enkelte tilfælde af stammen.

I forlængelse af opstillingen af denne prioriterede systematik, konkluderer Yairi og Ambrose:

”I vurderingen af alle risikokriterier, synes det klart, at deres prædikative styrke varierer og at ingen har tilstrækkelig magt til alene at danne grundlag for en sikker prognostisk indikator. For at nå frem til en meningsfuld risikovurdering, er det klinikerens opgave omhyggeligt at undersøge kombinationen af kriterier som de i hvert enkelt tilfælde synes at interagere med hinanden. På nuværende tidspunkt er en sådan undersøgelse en skønsmæssig vurdering af muligheder”*.

Denne konklusion er efter min opfattelse helt central i forhold til identifikation og vurdering af stammen. Forskningen i stammen hos småbørn, som den tegner sig i dag, har kunnet påvise nogle mere eller mindre stærke prædikative indikatorer for stammens varighed. Klinikerens bedste bud på en forskningsbaseret vurdering af et barns stammen, vil være så omhyggeligt og så åbent som muligt at indkredse de enkelte prædiktorer og deres tilsyneladende samspil, initialt såvel som undervejs i et interventionsforløb.

ET BUD PÅ EN SYSTEMATIK

I stedet for den noget fragmentariske fremstilling af enkeltfaktorer, som er listet op i det foregående, vil jeg i det følgende forsøge at opstille en måske mere praktisk og anskuelig systematik, som klinikeren kan tage afsæt i, når hun skal foretage en vurdering af et konkret stammetilfælde. De enkelte prædiktorer er organiseret i seks kategorier, som alle rummer enkeltfaktorer, som kan have betydning for stammens prognose og overvejelser over, hvilke faglige handlinger der synes berettigede. De seks kategorier er:
  • Genetik
Særligt betydningen af stammens repræsentation i familien og køn.
  • Stammens onset og udvikling
Stammetilfældets mere strukturelle beskaffenhed, dvs. forhold som tidspunkt for stammens onset, hyppighed og sværhedsgrad af stammen, stammens varighed, stammens regularitet.
  • Stammens karakteristika
Stammetilfældes mere indholdsmæssige beskaffenhed, dvs. arten og omfanget af primære og sekundære stammetræk.
  • Sprogtilegnelse
Stammens mulige samspil med den generelle sprogtilegnelsesproces og vanskeligheder med særlige sider af sprogudviklingen.
  • Temperament.
Temperament er i stor udstrækning biologisk bestemt og kunne derfor havde været inkluderet under den førstnævnte kategori, som også handler om konstitutionelle forhold, men der er ikke noget der tyder på, at den genetiske kobling er direkte, dvs. at stammere skulle have særlige medfødte personlighedstræk. Derfor udgør temperamentsvariable en selvstændig kategori.

I systematikken er hovedkonklusionerne fra forskning udført ved University of Vanderbilt fremdraget, men da forskningen i temperament og emotioner er i sin vorden, skal undersøgelsesresultater på dette område fortsat tages med stort forbehold. Samtidigt er temperament og emotioner vanskelige at identificere, kategorisere og kvantificere i en konkret klinisk situation, hvilket ikke gør forbeholdet mindre.
  • Andre forhold
Her kan særligt barnets følelsesmæssige og kognitive reaktioner på egen stammen og andres reaktioner på barnets stammen og barnets reaktioner på egen stammen være relevant at inddrage*.

Det er vanskeligt at skelne klart mellem på den ene side temperament og emotioner, som har et mere eller mindre biologisk grundlag og på den anden side følelsesmæssige reaktioner, som i højere grad er knyttet til barnets oplevelse af sig selv og dets emotioner i relation til andre. Harris* skelner mellem primære og sekundære emotioner, hvor de første er medfødte, mens de sidste er sociale og relationelle*. I en klinisk sammenhæng er det vanskeligt at skelne mellem forskellige typer af emotioner, og det forudsætter et godt kendskab til barnet og dets livsverden, hvis klinikeren vil forsøge at tolke barnets reaktioner på stammen og lade disse tolkninger indgå i en samlet risikovurdering.

I den følgende oversigt er de væsentligste og stærkeste prædiktorer inden for hver af de seks kategorier sammenfattet.
Det er vigtigt igen at pointere, at der for alle prædikative forhold er tale om forøget sandsynlighed, ikke noget der tilnærmelsesvis ligner sikkerhed for enten remission eller persistens.

PRÆDIKTORER FOR STAMMEN HOS SMÅBØRN

KATEGORI

PRÆDIKATIVE FORHOLD

Genetiske forhold

Det kan have betydning:

  • hvor mange af barnets familiemedlemmer, der stammer eller har stammet,
  • hvor tæt disse stammere er beslægtet med barnet (grad)
  • om stammetilfældene er remitterende eller persistente

Drenge, der begynder at stamme har en dårligere prognose end piger.
Piger, der fortsætter med at stamme længere end et år, har en dårligere prognose end drenge.

Stamme-
tilfældets struktur

Jo tidligere et barn begynder at stamme og jo mere abrupt stammen ved onset er, des bedre en prognose har barnet.
Ændringer i stammens sværhedsgrad – vurderet på stort set alle parametre i løbet af det første år efter onset. Sværhedsgraden af remitterende stammen har en tilbøjelighed til at falde markant. Longitudinal ikke-linearitet er en indikator for persistens.
Varighed i sig selv er prædikativ – dvs. jo længere stammen varer ved jo dårligere prognose.

Stammens karakteristika

Omfang af SBT ved onset er ikke prædikterende. Det gælder gentagelser, forlængelser og blokeringer. Derimod har omfang af SBT over tid betydning. I de remitterende tilfælde aftager SBT typisk i løbet af det første år.

Sprog-udvikling

Den initiale fase i stammen hos småbørn er ofte sammenfaldende med, at børn tilegnelser sig modersmålet i et hurtigere tempo. De to parallelle fænomener kan påvirke hinanden og kan spille en rolle med hensyn til stammens udvikling og evt. afvikling.
I hvert fald fonologisk udvikling synes at spille en rolle for stammens vedholdenhed. Dvs. at fonologiske vanskeligheder kan indikere større persistens.

Tempera-ments-variable

Børn, der:

  • er mere følelsesmæssigt påvirkelige over for dagligdagens forskellige krav og udfordringer,
  • har sværere ved at vende tilbage til et mere neutralt følelsesleje efter en følelsesmæssig påvirkning,
  • har en mindre fleksibel evne til at styre deres opmærksomhed og skifte fokus efter behov,

kan have sværere ved at bringe et stammeforløb til
ophør.

Andre forhold

Barnets reaktioner på egen stammen vil – alt andet lige – spille en vis rolle, ligesom omgivelsernes reaktioner på barnets stammen og dets reaktioner på dets stammen – alt andet lige – har betydning. Disse reaktioner kan være af såvel følelsesmæssig som kognitiv art, ligesom de kan være åbenlyse såvel som latente.

 

 

Hans Månsson,
Lektor i pædagogik,
Professionshøjskolen København

 

 

Referencer:

Alm, P. (1997): Stammen. Om stammens årsager og behandling. Gyldendal. København.
Alm, P. (2007): Stuttering and temperament. Presentation at panel on stuttering and temperament, Mont Tremblant II Conference, Montreal, 20. November, 2007
Alm, P. & Risberg, J. (2007): Stuttering in adult: The acoustic startle response temperamental traits, and biological factors. Journal of Communication Disorders. Vol. 40. 1-41.
Andrews, G. & Harris, M. (1964): The syndrome of stuttering: Clinics in Development Medicine, No. 17. Spastics Society Medical Education and Information Unit in association with Wm Heinemann Medical Books. London.
Arndt, J. & Healey, E. (2001): Concomitant disorders in School-age children who stutter. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, Vol. 32. 68-78.
Benn Thomsen, I. (2000): Børns tale- og skriftsproglige vanskeligheder. Special-pædagogisk forlag. Herning.
Blood, G. & Seider, R. (1981): The concomitant problems of young stutterers. Journal of Speech and Hearing Disorders. Vol. 46. 31-33.
Bråten, S. (2004): Kommunikasjon og samspill : fra fødsel til alderdom. Universitetsforlaget. Oslo.
Conture, E. (1990): Stuttering. Englewood Cliffs. Prentice Hall. N.J.
Cooper, E. & Cooper, C. (1985): Cooper personalized fluency control therapy (revised). DLM Teaching Resources. Allen, Texas.
Curlee, R. (1980): A case selection strategy for young disfluent children. Seminars in Speech, Language, and Hearing, 1, s. 277-287.
Harris, P. (1989): Children and emotion: the development of psychological understanding. Basil Blackwell. Oxford (Oversat til dansk (1994): Børn og følelser: udviklingen af psykologisk forståelse. Hans Reitzel. København).
Harris, P. (1994): The child’s understanding of emotion: Developmental change and the family environment. Journal of Child and Psychiatry. Vol. 35. 3-28.
Johnson, W. & Associates (1959): The onset of stuttering: Research findings and implications. University of Minnesota. Minneapolis.
Onslow, M. et al (2005): Randomised controlled trial of the Lidcombe programme of early stuttering intervention. Paper. http://www.bmj.com
Preus, A. (1977): Stamming og løpsk tale. Universitetsforlaget. Oslo.
Riley, G. (1981): Stuttering Prediction Instrument for Young Children. Pro-Ed. Austin. Texas.
Seeman, M. (1974): Sprachstörungen bei Kindern. VEB Verlag Volk und Gesundheit. Berlin.
Smith, A. & Kelly, E. (1997): Stuttering: a dynamic, multifactorial model. I: Curlee, R. & Siegel, G.: Nature and Treatment of Stuttering. New directions. Allyn & Bacon. Boston, Mass.
Starkweather, W. et al (1990): Stuttering prevention. A clinical method. Englewood Cliffs, Prentice Hall. N.J.
Stern, D. (2000): Spædbarnets interpersonelle verden. Hans Reizels Forlag. København.
Trevarthen, C. (1998): The concept and foundations of infant intersubjectivity. I: Bråten, S. (Red.): Intersubjective communication and emotion in early ontogeny. Cambridge University Press. Cambridge.
Tomasello, M. (1999): The cultural origins of human cognition. Harvard University Press. London.
Van Riper, C. (1971): The nature of stuttering. Engelwood Cliffs. Prentice Hall. N.J.
Van Riper, C. (1973): The treatment of stuttering. Prentice Hall. Englewood Cliffs, N.J.
Vejleskov (2003): Børns forståelse af menneskelige og sociale forhold. Introduktion til social kognition. Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag. København.
Yairi, E. & Ambrose, N. (2005): Early Childhood Stuttering. For clinicians by clinicians. Pro-Ed. Austin. Texas.
Yairi, E. (2007a): Subtyping stuttering I: A review. Journal of Fluency Disorders, vol. 32, 165-196.
Yairi, E & Ambrose, N. (1992): Onset of stuttering in preschool children: Selected factors. Journal of Speech and Hearing research, 35, 782-788,
Østergaard, G. et al (1998): S-98. Vurdering af stammen hos børn i førskolealderen. Specialpædagogisk Forlag. Herning.


* Bornholmsundersøgelsen, i det flg. BU.

* Daniel Stein, 2000, sammenfatter en meget stor del af forskningen i det lille barns følelsesmæssige, sociale og emotionelle kompetence og parathed i: ”Spædbarnets interpersonelle verden”.

* Tomasello, 1999.

* Trevarthen, 1998.

* Bråten, 2004.

* Smith & Kelly, 1997.

* Yairi & Ambrose, 2005.

* Derimod kan der fortsat forekomme underliggende processuelle udtalevanskeligheder efter skolestart, som ikke er hørbare og derfor ofte overses – jf. f.eks. Inge Benn Thomsen, 2000.

* Johnson & Ass., 1959.

* Johnson & Ass., s. 236.

* Ibid, s. 238.

* Van Riper, 1971.

* Yairi, 2007.

* Preus, 1977, s. 121.

* Jf. Seeman, 1974, s. 314.

* Starkweather et al, 1990, preface IX.

* Alm, 1997, s. 160.

* Yairi & Ambrose, 2005, s. 188.

* Onslow et al, 2005.

* I Lidcombe-programmet indgår mindst seks forskellige komponenter: behandling udført af logopæd i klinik, behandling udført af forældre i hjemmet, forstærkning af flydende tale, misbilligelse af stammen, direkte modifikation af stammen og selvevaluering.

* Van Riper, 1973, s. 189ff.

* Curlee, 1980.

* Conture, 1990.

* Riley, 1981.

* Cooper & Cooper, 1985.

* Østergaard et al, 1998. Materiales primære formål er imidlertid at give klinikeren et redskab til at undersøge effekten af stammebehandlingen mere end at kunne vurdere stammens prognose.

* Yairi & Ambrose, 2005, s. 344ff.

* Yairi & Ambrose, 1992.

* Yairi & Ambrose, 2005, s. 348ff.

* Andrews & Harris, 1964.

* Med henvisning til undersøgelser af Arndt & Healey, 2001 og Blood & Seider, 1981.

* Alm, 2007b, Alm & Risberg, 2007.

* Yairi & Ambrose, 2005, s. 355.

* Dvs. stammetrekantens B og C-dimension.

* Harris, 1989, 1994.

* Hans Vejleskov, 2003, hvor Vejleskov redegør i kapitlerne 5, 6 og 7 redegør for en række ældre og nyere teorier, der differentierer forståelsen af begreber som affekt, emotion og følelse og udviklingen af menneskets følelsesmæssige beredskab og dets betydning for menneskers opfattelse og etablering af sociale relationer.