Meny

Constraint induced språkterapi: en introduksjon


Melanie Kirmess
Stipendiat ISP

Abstrakt
”Ǻ kunne snakke bedre” – det synes å være første og ofte vedvarende ønske både blant nyblitteog kroniske afasirammede. Constraint induced språkterapi fokuserer nettopp på økt taleproduksjon og viser til gode resultater sammenlignet med annen terapi. Bakgrunn, teoretisk utforming og anvendelse av denne tilnærmingsmåten presenteres i følgende artikkel.

Innledning
Afasi defineres som ervervete kommunikasjonsvansker etter hjerneskade. Afasi kan omfatte både deekspressive og impressive språkmodaliteter ogforstyrre språkets underliggende kognitive funksjoner. (Chapey & Hallowell, 2001) Personlig erfaring tilsier at mange nyblitte afasirammede først og fremst ønsker bedring av talen, mens forståelse for og behov for andre kommunikative tilnærminger synes å komme i andre rekke. Effekten av afasirehabilitering diskuteres jevnlig i forskningsmetodiske fora - med varierende resultater. I en review fra Chochrane-databasen oppfylte bare 12 av 60 afasistudier forskningsrelevante krav til evaluering. Forfatterne fremhevetat det ikke nødvendigvis forelå dårlig kvalitet på de tilbud pasienten / brukeren fikk, men at den store variasjonen av individuelle språkvansker og bruk av ulike behandlingsmetoder gjorde en metodisk sammenligning vanskelig. Derfor argumenterer Basso (2003) for å undersøke effekten av spesifikke terapiformer for avgrensete språklige utfall, isteden for å se på språkterapi som helhet.

Ren taleproduksjon har stått i fokus innen constraint induced språkterapi. Forskning så langt viser gode resultater for økt bruk av ekspressivt språk blant kroniske afasirammede. Mitt pågående doktorgradsarbeid omfatter en slik tilnærming til afasirehabilitering, og i den forbindelse har mange spurt hva constraint induced språkterapi egentlig dreier seg om: er det en ny teori, en ny metode? Constraint induced terapi kan forstås ordrett som ”terapi bevirket av begrensning eller tvang”, noe som krever en nærmere forklaring for å unngå negative assosiasjoner. Denne artikkelen gir derfor en kort introduksjon til teoretisk bakgrunn, utvikling og foreliggende forskning innen constraint induced språkterapi. Emnet erogså internasjonalt i fokus, hvilket kan illustreresved en kommende artikkel for den amerikanske logopedforeningen ASHA.(Raymer, Maher, Patterson, & Cherney, In press)

Ulike forskergrupper bruker både betegnelsen Constraint Induced Language Therapy (CILT) og Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT).  For norsk språkbruk synes constraint induced språkterapi å være et mulig begrep. Forkortelsen CI-terapi har også vært benyttet, men fører lett til forveksling med metoder tilknyttet chochlea implantat (også forkortet CI).

Teoretisk bakgrunn
Er constraint induced språkterapi en ny tilnærmingsmåte? Constraint induced språkteori er en videreføring av erfaringer og resultater fra Constraint Induced Movement Therapy for personer som har gjennomgått hjerneslag. Begrepet movement omfatter bevegelser av henholdsvis øvre eller nedre ekstremiteter, dvs. arm/hånd eller ben/fot. Søk i X-port databaser (UBO bibliotekportal, gjennomført 19.1.2007) for artikler innen medisin (PubMed, EMBASE (Ovid), ISI WEB of Knowlegde) ga 522 resultater for søkeord ’constraint induced therapy’, mens resultatet for ’constraint induced language therapy’ tilsvarte beskjedene 16 treff. I begge tilfeller forekommer duplikater av artikler, spesielt med hensyn til ulike søkemotorer, og antallet øker nærmest daglig. Allikevel er det en betydelig forskjell mellom antall forskningsstudier som er gjennomført innen fysio- og ergoterapi med constraint induced movement terapi sammenlignet med constraint induced språkterapi. Noe av årsaken ses i at den motoriske tilnærmingen har vært i bruk i snart 20år, som referert av Taub & Uswatte (2006), mens den første artikkelen innen språkfeltet kom i 2001 (Pulvermüller et al., 2001). En annen forklaring kan ses i selve behandlingsområdet – det oppleves som mye lettere å gjennomføre og evaluere rehabilitering av konkrete bruksområder som hånd eller ben i motsetting til språk som eren ”usynlig” kognitiv funksjon.

Med hensyn til presenterte forskjeller i foreliggende litteratur hentes mye av den grunnleggende teorien innen constraint induced språkterapi fra artikler tilknyttet rehabilitering av hånd- og benfunksjon. Begrepene terapi, behandling og (opp)trening brukes ofte synonymt i slike artikler, mens det i et pedagogisk perspektiv ofte foretrekkes begrepet undervisning. Betydningen sidestilles i denne introduksjonen, mens valgt begrepsbruk gjenspeiler et rehabiliteringsperspektiv. For enkelthetens skyld brukes bare den generelle betegnelsen constraint induced terapi i de neste avsnitt som presenterer teori og grunnleggende prinsipper.

Constraint induced terapi beskrives som en behavioristisk tilnærming innen nevrologisk rehabilitering, med bakgrunn innen nyere nevrovitenskap.(Sterr & Saunders, 2006; Taub & Uswatte, 2006) Tidligere antagelser om at hjernen er statisk og harminimale muligheter for påvirkning og bedring etter hjerneskade har de siste årene blitt kraftig tilbakevist. Hjernens plastisitet fremheves i stadig flere undersøkelser, både for friske personer, men også etter skade.  (Mark, Taub, & Morris, 2006) Med plastisitet forstås hjernens evne til å tilpasse og forandre seg, både med hensyn til ytre miljømessige påvirkninger, fysiologiske endringer og ikke minst erfaring, dvs. læring. Hjernestruktur og atferd forstås som en relasjon av gjensidig avhengighet. (Pascual-Leone, Amedi, Fregni, & Merabet, 2005) Forfatterne poengterer at hjernens plastisitet er en forutsetning for all læring - gjennom hele livet. Samtidig finnes det som kjent perioder som er mer sensitive for utvikling enn andre, og det synes også å være behov for et visst grunnleggende eller resterende nevrologisk potensial for å utvikle og vedlikeholde visse hjernefunksjoner.

Læringsprosessen i hjernen omfatter forandringer både på mikronivå som synapser og nevroner, men også større strukturer som nevrologiske nettverk og gener. (Kleim & Jones, In press; Mark et al., 2006) De samme mekanismene gjelder også ved såkalt re-learning (gjen-læring) av skadete funksjoner etter en hjerneskade. Samtidig burde man være bevisst at hjernens egen læringsstruktur kan være påvirket av nevrologiske forandringer som følge av skaden. Kleim & Jones (In press) presenterer en oversikt over det de kaller prinsipper for erfaringsbasert (dvs. lært) hjerneplastisitet som anses som vesentlige i sammenheng med rehabilitering etter hjerneskade.

Bilde
Figur 1Kleim & Jones: Prinsipper for erfaringsavhengig plastisitet (In press, egen oversettelse)

Gjennom disse prinsippene kommer det tydelig frem at blant annet tidligere erfaring og bruk av hjerneområder, personens alder og treningsform har innflytelse på rehabiliteringseffekt. Spesielt det siste prinsippetsynes å skape diskusjoner i forskningsmiljøer, og danner et viktig utgangspunkt for constraint induced terapi. I flere av de siterte artiklene påpekes det nemlig at gjen-læring etter en hjerneskade omfatter atferd som kan føre til både positive og negative konsekvenser for senere utvikling. Kompensatoriske strategier ved bruk av frisk kroppsdel istedenfor skadet er et slikteksempel. De fleste personer utvikler strategier intuitivt, eller ved veileding, for å kunne mestre dagliglivets oppgaver etter hjerneskade. I samsvar med erfaringsbasert læringsteori antas det at bruk av kompensatoriske strategier forsterker friske funksjoner i hjernen, mens skadete områder får mindre stimulering. Sett i sammenheng med Kleims & Jones prinsipper fører dette til hypotesen om lært non-use, dvs. lært ikke-bruk av funksjonen. I sin ytterste konsekvens antas det at dette kan medføre fare for å tape funksjonen – i samsvar med prinsippet ”Use it or lose it!”. (Kleim & Jones, In press; Sterr & Saunders, 2006; Taub, Uswatte, Mark, & Morris, 2006)

Forfatterne (ibid) påpeker samtidig at man foreløpig vet for lite om graden av gjensidig påvirkning av de enkelte funksjonene og strukturene ut i fra prinsipper om erfaringsbasert læring. Et annet åpent forskningsspørsmål omhandler tidsperspektivet, dvs. i hvilken grad det finnes sensitive perioder eller såkalte time-window for mest effektivt utbytte av behandling. Noen undersøkelser, spesielt fra dyreforsøk, tyder på at for tidlig intervensjon kan medføre ubehag og eventuelle senere komplikasjoner, noe som øker behov for videre forskning innen feltet. (Raymer, Beeson et al., In Press; Taub, 2004)

Grunnprinsippene for constraint induced terapi
Kunnskapen om hjernens plastiske evne og prinsippet om lært ikke-bruk inspirerte til utvikling av en behandlingsform som tok hensyn til disse elementene – constraint induced terapi. Constraint induced terapi oversettes som tidligere nevnt med terapi bevirket av begrensning eller tvang. Taub (2004) jobbet ut fra en hypotese om at hvis man ikke selvstendig brukte skadet kroppsdel, kunne man fremme dette ved å undertrykke bruk av frisk ekstremitet og derved tvinge frem bruk av den funksjonelt svake siden. Man antar videre at constraint induced terapi vil føre til bruks-avhengig (use-dependent) kortikal reorganisasjon i hjernen, som utløses av intensiv mengdetrening av den funksjonelt svake siden. De første forsøkene ble gjennomført med aper. Etter gode resultater videreutviklet man metoden for bruk innen fysio- og ergoterapi for slagrammede, såkalt Constraint Induced Movement Therapy. Taub & Uswatte (2006) beskriver følgende tre elementer som sentrale for constraint induced movement terapi:

  • gjentagende, oppgaveorientert trening av affisert kroppsdel, flere timer (opptil 6) om dagen i to eller tre sammenhengende uker
  • forsert bruk av affisert kroppsdel gjennom opp til 90 % av våken tilstand i treningsperioden, delvis fremmet ved å undertrykke bruk av frisk kroppsdel
  • gjennomføring av et sett individuelttilpassede, handlingsorienterte treningsmetoder med mål om overføring av effekt til dagliglivet utenfor treningssituasjon

Tilnærmingen på den måten kan oppleves som ekstremt krevende for pasienten, og metoden har blitt beskrevet i mer moderatere former i andre studier (Page, Sisto, Levine, & McGrath, 2004). Resultatene beskrives som gjennomgående positive, dog med forskjellig grad av fremgang. Constraint induced movement terapi har også holdt sitt positive inntog i Norden. (Wendel, 2002)

Stern & Saunders (2006) påpeker at treningsintensitet i seg selv ikke er nok som forklaringsgrunnlag for de gode resultater som oppnås gjennom constraint induced terapi. De fremhever at den individuelle tilpasningen gjennom shaping spiller en avgjørende rolle. Innen constraint induced terapi, både motorisk og språklig, tilsvarer begrepet shaping det å finne et nivå for klienten som vedkommende kan mestre, men som også inneholder en viss grad av utfordringer. Shaping bygger på operant betinget læring, hvor den aktuelle responsen gradvis forandres til den ønskede formen ved hjelp av positiv forsterkning. Mål og treningsoppgaver utvides kontinuerlig i samsvar med mestring og fremgang.

Constraint induced språkterapi
Friedmann Pulvermüller (Pulvermüller, 2002; Pulvermüller et al., 2001) overførte disse grunnleggende elementene til språkområdet og utviklet behandlingsformen Constraint Induced Language Therapy (CILT). Forskergruppen hans påstår at personer med afasi ofte vil bruke den formen for kommunikasjon som er lettest tilgjengelig og minst energikrevende, med andre ord en form for totalkommunikasjon. Totalkommunikasjon omfatter da både verbale og nonverbale elementer, blant annet kroppsspråk, gester, tegning, skrift, bildemateriell osv. Videre antar man at totalkommunikasjon inneholder en stor del kompensatoriske strategier, som fører til en grad av lært ikke-bruk av tale. Fra en slik synsvinkel tilsvarer ”constraint” i språkterapi derfor det å bruke bare ekspressivt talespråk istedenfor totalkommunikasjon. I sin praktiske konsekvens betyr dette at man i constraint induced språkterapi tvinges til å bruke oral talespråk, dvs. ord man vanligvis ville unngått.

Pulvermüller og kollega (2001) benyttet en mer modifisert form for tilnærming enn den originale constraint induced movement terapi, men beholdt de grunnleggende ideene om høy-intensiv trening i en kort tidsperiode og påtvunget bruk av ekspressive ytringer formet gjennom shaping. Justerbare visuelle hinder mellom samtalepartnere benyttes for å begrense bruk av annen form for kommunikasjon. Mulighet for blikkontakt burde imidlertid opprettholdes for å oppnå en visst form for naturlig samtale og samspill. Pulvermüller et al (2001) behandlingsintervensjon omfattet 10 dagers sammenhengende trening med 3 til 4 timer constraint induced språkterapi hver dag. De fleste oppfølgingsstudier viderefører den samme grad av intensitet.

Materiell og metode
Ytringer og derfor også treningsord skal være meningsfylte og reflektere reelle livssituasjoner for å ha best effekt. For å oppnå en slags meningsfull utveksling av ny informasjon benyttet Pulvermüller (2001) kortspill hvor målet er å samle par. Hvert kortpar viste bilde av objekter innen ulike kategorier. Lingvistiske aspekter ble ivaretatt ved å bruke både lav- og høyfrekvente ord, fonologisk og semantisk lignende ord osv. På det laveste nivå skilte bildene mellomhovedegenskaper innen enkategori, for eks. epler og pærer for frukt. På neste nivå måtte deltakeren spesifisere bildet ved bruk av adjektiv eller adverbiale opplysninger, for eksempel røde epler fremfor grønne. Høyeste nivå omfattet et tallbegrep i tillegg: tre gule epler. Et viktig aspekt i kommunikasjon ligger i å vekke den andres oppmerksomhet. Derfor ble det vektlagt at deltakere alltid skulle tilkalle medspiller med navn. Dessuten skulle ytringen bære preg av et spørsmål - enten gjennom syntaks eller bruk av prosodi. Tillatt ytringsstruktur omfatter de ulike elementene og kan oppfattes som nokså strikt. Et typisk eksempel på høyt nivå er følgende: ”Melanie, har du to brune stoler?” Responsen skal også være en fullstendig ytring så langt som mulig.

Shaping ble brukt for å oppnå respons på nivå som var målsetting for den enkelte afasirammede i gruppen. Logopedens oppgave omhandler også i denne tilnærmingen å hjelpe den afasirammede til å produsere en ytring og oppleve mestringsfølelse. Maher et al (2006) fremhever at bruk av ulike typer hjelp er tillatt for å fremme respons via tale. Dette kan omfatte å snakke i kor, former for prompting, gjentagelse osv. Bruk av ordbilder utelukkes derimot i de fleste studier av forskningstekniske årsaker. Sett i et pedagogisk perspektiv har shaping og tilrettelegging fellestrekk med Vygotzkys nærmeste utviklingstrinn og stilasbygging.(Vygotzky, 1978)

Mange vil ha et førsteinntrykk om at dennetype strikte treningsoppgaver kan bli kjedelig når de gjentas flere timer daglig. Det foreligger så langt ingen formell undersøkelse av deltakerens opplevelse av terapiformen, men gjennom samtaler og kommentarer fra gruppen rundt Professor Maher syntes de fleste å gi inntrykk av å trives i en slikstrukturert situasjon. Samtidig utvidet Maher og kollegaer (2006) to typer andre oppgaver som kan brukes som avveksling i treningsrutinen. Et ark med opptil ti bilder av det samme grunnleggende visuelle materialet ble brukt for å spille en moderat form av ”20 spørsmål”. Samme ark danner også grunnlag for en type hukommelsesspill som følger oppbygning av ”Mitt skip er lastet med...”, hvor bildene brukes som visuell stimuli for ytringen. Men hovedvekten av terapien utgjorde det klassiske kortspillet som på engelsk refereres til som ”Go fishing”.

Naturlige samtalesituasjoner
En annen utfordring ligger i kravet om at treningssituasjoner skal være mest mulig naturlige og relevante for mestring av dagliglivet. Et viktig skille mellom constraint induced motorisk terapi og språkterapi ses derfor i behandlingssituasjonen. Fysio/ergoterapi foregår typisk i en-til-en situasjon, mens språkterapi synes å ha fokusert på tilnærming i små grupper. (Maher et al., 2006; Pulvermüller et al., 2001; Sterr & Saunders, 2006) Gruppesamtaler representerer i større grad naturlige situasjoner enn tradisjonelle enetimer mellom logoped og den afasirammede, noe som styrker overføringsverdien til daglig livet. (Elmann & Bernstein-Ellis, 1999) Det overordnetemål med kommunikasjon i grupper er at den enkelte deltaker skal formidle ny informasjon til en annen, tilsvarende en vanlig kommunikasjonssituasjon. (Rommetveit, 1972) Som tidligere nevnt er logopedens oppgave å være til støtte for deltakerne, og gjennom ulike former for stimulering fremme og forme taleproduksjon. Hvis en logoped skal støtte flere personersamtidig, kan prinsippet om deltakerformidling av budskapet til de andre fort hindres. I en optimal setting kan det derfor være behov for at hver deltaker i en gruppe har en egen logoped/ trent assistent ved siden av, mens praktiske og økonomiske rammer ofte setter grenser for en slik ideell sammensetting.

Image
Figur 2 Kortspill innen constraint induced språkterapi. Gjengitt med tillatelse fra Prof. Maher, USA

Forskningsresultater frem til nå
Forskningsresultater som presenteres her skal gi et inntrykk av veien studiene innen constraint induced språkterapi har tatt og problemstillinger som oppstår. Dette omfatter imidlertid ikke en forskningsmetodisk analyse, og den interesserte anbefales å se på de enkelte artiklene for en mer utdypende tilnærming.

Pulvermüller et al (2001) gjennomførte den første studien innen constraint induced språkterapi med 17 kroniske afasirammede med ulike afasityper. Ti av dem gjennomgikk constraint induced språkterapi som beskrevet ovenfor, mens de resterende syv utgjorde kontrollgruppen. Kontrollgruppen fikk tradisjonell språkterapi, uten at det ble videre definert hva dette innebar, menmed samme antall timer som den eksperimentelle ”constraintgruppen”. Resultatene basert på deler av den brukte afasitesten viste fremgang i begge gruppene, men medsignifikant forbedring for gruppen som fikkconstraint induced språkterapi. Det positive inntrykket ble forsterket ved analyser av en form for loggbok som ble benyttet for å registrere kommunikasjon i dagliglivets situasjoner. Her så man en økning med opp til 30 prosent for constraint gruppen og dermed en viss form av overføringseffekt. Noen av forskningsspørsmålene rundt constraint induced språkterapi omfatter diskusjonen om hva som kan forklare effekten. Både intensitet og strukturav behandlingsopplegget anses som viktige faktorer, mens den generelle oppmerksomheten ved å delta i en slik gruppe, synes å være vesentlig. Motivasjon, øving på initiativtaking til samtale, og eventuelle andre personlige eller miljømessige faktorer tenkes også å kunne bidra til forklaring.

Maher et al (2006) presenterte derfor en undersøkelse hvor også kontrollgruppen fikk benytte samme intensive behandlingsprogram og materiell. Eneste forskjell mellom gruppene varat kontrollgruppen brukte en modifisert form for PACE, dvs. totalkommunikasjon for å formidle informasjonen fra bildemateriell. Resultatene fra denne kasusundersøkelsen med til sammen ni deltakere viste fortsatt bedre resultater for den eksperimentelle gruppen, dvs. en positiv effekt av constraint induced språkterapi.

En utvidet tilnærming av constraint induced språkterapi ble anvendt av forskningsgruppen rundt Meinzer (2005) såkalt CIATplus. Dette omfattet for det første bruk av skriftlig materiell og fotografier fra dagligdagse situasjoner som grunnlag for kortspillet i tillegg til originalmaterialet. For det andre involverte det trening hjemme i tillegg til den kliniske situasjonen, med både lekser og daglige kommunikasjonsøvelser etter reglene med et familiemedlem. Studien er så langt også den mest omfattende med 27 deltakere, med henholdsvis 12 deltakere i vanlig constraint induced gruppe og 15 i constraint induced pluss gruppe. Resultatene bekreftet tidligere positive målinger for bruk av constraint induced språkterapi generelt for begge gruppene, både rett etter intervensjonen, men også den vedvarende effekten over tid. Meinzer et al (2005) fremhever at fordelen med CIATplus-gruppen ble mest synlig i resultatene av målinger om effektivitet i daglig kommunikasjon ved bruk av kartleggingsmateriell CETI.

En kasusstudie av Kendall et al (2006) hadde ikke som formål å benytte en constraint induced tilnærming, men fokuserte på intensiv fonologisk trening. Samtidig fremhever forfatterne at de bestyrket klienten til å benytte mest mulig talespråk gjennom samtalen tilknyttet behandlingssituasjonen rundt, dvs. utenom selve det fonologiske treningsprogrammet. Det påpekes at dette kunne tilsvare en form for constraint induced språkterapi, men uten dens bildemateriell og prosedurale oppbygning. Blant studiens konklusjoner fremheves det at det kan se ut som at intensiv trening som forserer verbal kommunikasjon kan gi bedre generaliseringseffekt enn det som oppnås gjennom det spesifikke lingvistiske materiell. Resultatet fra denne studien viser at det finnes mange vinklinger som burde utforskes innen en constraint induced tilnærming i tiden fremover.

I de nyeste artiklene som involverer constraint induced språkterapi fokuseres det i stor grad på imaging, dvs. bildeanalyser av hjernen. I teoretisk bakgrunn ble det beskrevet hvordan man antar at constraint induced terapi påvirker forandring av hjernestruktur, og forskningen ser nå etter bekreftelse av effekt utenom positive resultater fra afasitester og annet kartleggingsmateriell. Både Meinzer et al (2004; 2006) og Breier et al (2006)gjennomførte slike studier med ulike målingsformer for hjerneaktivitet. Resultatene konkluderer med positive forandringer, og bekrefter at intensiv trening av spesifikke språkområder har innvirkning på hjernens struktur. Samtidig påpekes det at graden av den individuelle effekten synes å være avhengig av visse forutsetninger av resterende hjernefunksjon etter skaden. Dette samsvarer med antagelser om forutsetninger for hjerneplastisitet som presentert av Kleim & Jones (In press).

Veien videre
Omfanget av kjente artikler om constraint induced språkterapi innen afasirehabilitering etterlater det inntrykk at forskningen foreløpig er i sin spede begynnelse, og at det dermed er et stort behov for både oppfølgingsstudier og videreutvikling av tilnærmingsmåten. Constraint induced terapi generelt presenterer en måte å knytte kunnskap fra nyere hjerneforskning til praksis. Tilnærmingen er ikke ubestridt, og forutsetter en del etiske refleksjoner. Fokus på intensiv behandling og opptrening rettet mot et spesifikt område kommer til å spille en viktig rolle også i fremtidig forskning, og gir rom for utvikling av flere metoder og teoretiske tilnærminger. Allerede nå tilpasses og utprøves intensive behandlingsprogrammer med bakgrunn i hjernens plastisitet og læringsbasert nevrologisk forandring til flere områder som kan være av logopedisk interesse. Artikler foreligger blant annet innenfor semantisk nettverksbygging (Davis, Harrington, & Baynes, 2006), behandling av Parkinson pasienter med Lee Silvermann Voice Treatment (Fox et al., 2006), kognitiv rehabilitering (Lillie & Mateer, 2006) og motorisk behandling av barn med cerebral parese (Deluca, 2006).

Referanser
Basso, A. (2003). Aphasia and its therapy. Oxford, New York: Oxford University Press.
Breier, J. I., Maher, L. M., Novak, B., & Papanicolaou, A. C. (2006). Functional imaging before and after constraint-induced language therapy for aphasia using magnetoencephalography. Neurocase, 12(6), 322-331.
Chapey, R., & Hallowell, B. (2001). Introduction to language intervention strategies in adult aphasia. In R. Chapey (Ed.), Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Williams.
Davis, C. H., Harrington, G., & Baynes, K. (2006). Intensive semantic intervention in fluent aphasia: A pilot study with fMRI. Aphasiology, 20(1), 59-83.
Deluca, S. S. C. (2006). Intensive pediatric constraint-induced therapy for children with cerebral palsy: randomized, controlled, crossover trial. Journal of child neurology, 21(11), 931-938.
Elmann, R. J., & Bernstein-Ellis, E. (1999). The efficacy of group communication treatment in adults with chronic aphasia. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 42, 411-419.
Fox, C. P. D., Ramig, L. P. D., Ciucci, M. P. D., Sapir, S. P. D., McFarland, D. P. D., & Farley, B. P. D. (2006). The Science and Practice of LSVT/LOUD: Neural Plasticity-Principled Approach to Treating Individuals with Parkinson Disease and Other Neurological Disorders. Semin Speech Lang(04), 283-299.
Kendall, D. L., Nadeau, S. E., Conway, T., Fuller, R. H., Alonso, R., & Gonzalez Rothi, L. J. (2006). Treatability of different components of aphasia - Insights from a case study. Journal of rehabilitation research and development, 43(3), 323-335.
Kleim, J. A., & Jones, T. A. (In press). Principles of experience-dependent neural plasticity: Implications for rehabilitation after brain damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.
Lillie, R., & Mateer, C. A. (2006). Constraint-based therapies as a proposed model for cognitive rehabilitation. The journal of head trauma rehabilitation, 21(2), 119-130.
Maher, L. M., Kendall, D. L., Swearengin, J. A., Rodriguez, A., Leon, S. A., Pingel, K., et al. (2006). A pilot study of use-dependent learning in the context of Constraint Induced Language Therapy. Journal of the International Neuropsychological Society, 12(6), 843-852.
Mark, V. W., Taub, E., & Morris, D. M. (2006). Neuroplasticity and constraint-induced movement therapy. Europa Medicophysica, 42(3), 269-284.
Meinzer, M., Djundja, D., Barthel, G., Elbert, T., & Rockstroh, B. (2005). Long-term stability of improved language functions in chronic aphasia after constraint-induced aphasia therapy. Stroke, 36(7), 1462-1466.
Meinzer, M., Elbert, T., Wienbruch, C., Djundja, D., Barthel, G., & Rockstroh, B. (2004). Intensive language training enhances brain plasticity in chronic aphasia. BMC Biology, 2(20).
Meinzer, M., Flaisch, T., Obleser, J., Assadollahi, R., Djundja, D., Barthel, G., et al. (2006). Brain regions essential for improved lexical access in an aged aphasic patient: A case report. BMC neurology.
Page, S. J., Sisto, S., Levine, P., & McGrath, R. E. (2004). Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: A single-blinded randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation, 85(1), 14-18.
Pascual-Leone, A., Amedi, A., Fregni, F., & Merabet, L. B. (2005). The plastic human brain cortex. Annual Review Neuroscience, 28(1), 377-401.
Pulvermüller, F. (2002). The neuroscience of language. On brain circuits of words and serial order. Cambridge: University Press.
Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Rockstroh, B., Koebbel, P., & Taub, E. (2001). Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32(7), 1621-1626.
Raymer, A. M., Beeson, P., Holland, A., Kendall, D. L., Maher, L. M., Martin, N., et al. (In Press). Translational Research in aphasia: From neuroscience to neurorehabilitation. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.
Raymer, A. M., Maher, L. M., Patterson, J., & Cherney, L. (In press). Neuroplasticity and aphasia: Lessons from constraint-induced language therapy. Perspectives in Neurophysiology and Neurogenic Speech and Language Disorders.
Rommetveit, R. (1972). Språk, tanke og kommunikasjon. Ei innføring i språkpsykologi og psykolingvistikk. Oslo: Universitetsforlaget.
Sterr, A., & Saunders, A. (2006). CI therapy distribution: Theory, evidence and practice. NeuroRehabilitation, 21(2), 97-105.
Taub.E. (2004). Harnessing Brain Plasticity Through Behavioral Techniques to Produce New Treatments in Neurorehabilitation. The American psychologist, 59(8), 692.
Taub, E., & Uswatte, G. (2006). Constraint-Induced Movement therapy: Answers and questions after two decades of research. NeuroRehabilitation, 21(2), 93-95.
Taub, E., Uswatte, G., Mark, V. W., & Morris, D. M. (2006). The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Europa Medicophysica, 42(3), 241-256.
UBO bibliotekportal. X-port. URL: http://x-port.uio.no [Lesedato 19.1.2007]
Vygotzky, L. S. (1978). Mind in society. Cambridge: Harvard University Press.
Wendel, K. (2002). Constraint induced movement therapy., Lunds Universitet, Lund.