Meny

McGuire-programmets stammebehandling: Hva er det? Virker det? Hva kan logopeder lære fra det?


1 Mitt utgangspunkt

November 2002 stilte jeg opp på mitt første McGuire-kurs for stam­mere. Jeg hadde sett et TV-program der flere av deltakerne tilsynela­tende ble nærmest helbredet fra stamming. Jeg hadde også lest kraftig kritikk av kurset fra en som hadde deltatt der tidligere. En logoped jeg forhørte meg med var rimelig skeptisk til kurset. Dyrt var det også. Det kostet hele 8.000 kr (i dag 9.500 kr). Et sterkt ønske om gjøre noe med stammingen min medførte at jeg likevel meldte meg på kurset. Kurset ble starten på en periode der jeg fortsatt hver dag overraskes over at jeg kan snakke uten anstrengelse og så å si alltid med god kontroll. En helt utrolig følelse jeg gleder meg over hver eneste dag. Mangfoldige timer hos ulike skolelogopeder i oppveksten og flere ukesopphold ved Bredvet senter for logopedi som ungdom var aldri i nærheten av å gi meg denne effekten.

Magne Jørgensen er forsker innen informatikk ved Simula Research Laboratory og underviser blant annet i vidensbasert utvikling av IT-systemer ved Universitetet i Oslo. Han stammet en del tidligere, men har etter å ha fulgt et kurs i regi av McGuire-programmet i 2002 fått god kontroll på talen. Magne bruker en del tid på å holde seg oppdatert på tammeforskning og har som mål at flere stammere skal bli hjulpet gjennom at logopeder blir mer evidens-baserte.
Epost:

Denne personlige nytten av McGuire-programmet gjør at jeg naturlig nok ønsker at flere stammere skal få oppleve det samme. Blant annet ønsker jeg at deler av det som gjøres i McGuire-programmet skal bli elementer i norske logopeders verktøykasse. Jeg ønsker dessuten at programmet som helhet ikke bare aksepteres, men til og med anbe­fales av logopeder.

Som forsker (professor i informatikk ved Universitetet i Oslo og forsker ved Simula Research Laboratory) er jeg oppmerksom på at mitt ikke-nøytrale utgangspunkt ikke er det beste for en balansert fremstilling av McGuire-programmet. For at denne artikkelen skal bli mest mulig balansert vil jeg derfor vektlegge resultater fra uavhengige, kvalitetsvurderte vitenskapelige studier, samt resultatene fra en spør­reundersøkelse. Spørreundersøkelsen har jeg utført blant et tilfeldig utvalg av personer som har deltatt på McGuire-programmets kurs. En slik spørreundersøkelse, uten en objektiv kartlegging av før-tilstand, uten kontrollgruppe og kun basert på deltagernes egen oppfatning av effekt har mangler. Men, den sier i det minste noe om opplevd effekt av McGuire-programmet. Å være evidensbasert, noe jeg mener all stam­mebehandling bør være, betyr ikke at man kun skal akseptere studier av aller høyeste kvalitet, men at man skal basere behandling på best mulig evidens. Finner man en sterk tendens til at et stammebehan­dlingsprogram oppleves å hjelpe mye mens andre oppleves å hjelpe lite eller ikke noe, så er denne opplevelsen i mange sammenhenger å betrakte som empirisk evidens. Gyldigheten til evidens basert på denne typen spørreundersøkelser er avhengig av at det ikke er vesent­lige skjevheter i utvalg av personer, at spørsmålene ikke er ledende, at man spør om noe respondentene har forutsetninger til å mene om og at ikke bare fordelaktige deler av analysen presenteres. Dette har vært mitt utgangspunkt når jeg har gjennomført spørreundersøkelsen.

2 McGuire-programmet

Dave McGuire, som selv stammer, grunn­la i 1994 et program for behandling av stammere. Programmet er basert på elementer fra flere andre stammebe­handlinger, mens sammensetningen og kanskje noen av elementene er hans egen. Han er fortsatt ubestridt leder av programmet. Behan­dlingsprogrammet har spredt seg til mange land, deriblant Norge, Danmark, Sverige og Færøyene. Behandlingen bygger blant annet på kontrollert pust og tale, ikke-unngåelse, frivillig stam­ming, desensitivisering, åpenhet rundt egen stamming, gradvis økning i talekompleksitet ettersom kapasiteten øker, kansellering av dårlig tale (block-release), streng disiplin på kursene, høye krav til egeninnsats, støtteapparat av personer som selv stammer eller har stammet og fokus på veltalenhet som overordnet mål. Behandlingsprinsippene og metodene er beskrevet i McGuires bok: ”Beyond Stammering: The McGuire programme for getting good at the sport of speaking” (McGuire 2008). McGuire-programmets 4-dagers intensivkurset er kjernen i behandlingsopplegget og de flestes første møte med McGuire-programmet.

I tråd med McGuire-terminologien kalles deltakerne på kurset for ”studenter” og instruktørene for ”trenere”. Rollen som trenere innehas av McGuire-studenter som har fullført kurset tidligere og behersker teknikkene godt. Flere av disse stammer fortsatt en del, men har god kontroll på talen og bruker trenerrollen som et middel for å forbedre egen tale. Dagene på kurset starter svært tidlig om morgenen, varer til sent på kvelden og gjennomføres med streng disiplin og høy intensitet. Den høye graden av disiplin og intensitet anses som viktig for å få god effekt av kursene og å gi forståelse for nødvendigheten av hard jobbing for å få kontroll over stammingen.

Deler av denne artikkelen er basert på ”Å bygge bro mellom McGuire-programmet og den logopediske stammebehandling”, M. Jørgensen, H. Sønsterud og L. Reitz. Proceedings 1. Nordiske konference om stammenn og løbsk tale, 21-23 Maj 2009, Nyborg, Danmark. Dansk Videnscenter for stammen. Red.: Per Fabæch Knudsen.

Noen viktige kurselementer, som jeg har opplevd dem gjennom min
deltakelse på flere av kursene, er beskrevet nedenfor:

Dag 1: Den første dagen starter med videoopptak av alle de nye studentene mens de svarer på spørsmål og leser høyt foran forsamlin­gen av nye og gamle studenter, samt instruktører. Denne situasjonen
er for de fleste en svært fryktet situasjon og de fleste stammer mye
og har svært harde blokkeringer. Resten av Dag 1 og de kommende dagene har et sterkt fokus på innføring av og terping på en ny måte å puste og tale på. Denne puste- og taleteknikken er kjernen i McGuire­
programmets flytskapende teknikker og består i hovedsak av følgende
elementer:

  1. Pause. Ta en kort pause før du begynner å snakke. Bruk denne pausen til å formulere det du ønsker å si og hvordan du ønsker å si det, f eks med frivillig stamming. Husk øyekontakt med den du prater med under pausen.
  2. Ta et dypt og kraftig innpust. Sørg for å tømme lungene i forkant av innpustet. Dette kalles i programmet for ”kostalpust” i motsetning til den automatiske pustingen som kalles ”kruralpust”.
  3. Begynn å prate nøyaktig på overgangen fra inn- til utpust.
    Sørg for å unngå å holde pusten slik at det blir en myk overgang
    fra inn til utpust.
  4. Jevn flyt i talen. Talen skal flyte uten stopp i pusten. Dersom det
    blir en stopp, for eksempel ved at man ikke har formulert
    på forhånd hva som skal sies eller får en blokkering, skal man ta
    fortsettelsen fra punkt 1. All dårlig tale skal stoppes umiddel­
    bart og repeteres, med pause, innpust etc., helt til det er bra. God
    artikulasjon, bestemt førstelyd og dyp stemme anbefales, noe
    som for mange fører til en reduksjon i talehastigheten og også av
    den grunn mer kontroll og mindre stamming.

Denne teknikken er svært lik den som benyttes i ”Regulated breath­ing”, en teknikk som har blitt studert og funnet å ha god effekt i flere høykvalitets, vitenskapelige studier. Den mest synbare forskjellen er bruken av belte over brystet i innlæringen av McGuire-programmet. Bruken av beltet begrunnes blant annet ut fra at man legger bedre merke til om innpusten er bra eller ikke ved at man kjenner at beltet strammer over brystet ved en god innpust. Beltet brukes i all hovedsak kun under innlæring av teknikken og er ikke en del av selve teknikken. Den første dagen praktiseres denne teknikken med kun svært få ord, f eks 1-3 ord per utpust. Dag 2, 3 og 4 økes gradvis antall ord per utpust. Dette er en praksis i tråd med GILCU (Gradual Increase in Complexity of Utterance) og Capacity and Demand-modellen, begge anerkjente midler og modeller for behandling av blant annet stam­ming. Målet er at man på lang sikt skal kunne prate tilnærmet naturlig på denne måten, noe de fleste også klarer. I starten høres imidlertid denne pust-intensive måten å prate på unektelig nokså stakkato og spesiell ut.

Dag 2: Dag 2 er mye repetisjon av taleteknikken som ble innlært på Dag 1, men har i tillegg deler av instruksjonen utenfor kurslokalet. De gamle studentene tar med de nye, oftest en hver, ut for å demonstrere hvordan man tar kontakter med folk på gata og i butikker for å trene på bruk av teknikkene man har lært. Dette inkluderer særlig elementer som bruk av frivillig stamming og øyekontakt. Her er både kvalitet og kvantitet viktig. 100 kontakter skal gjennomføres i løpet av noen få timer. Av disse kontaktene bør flere være ”avsløringer” overfor frem­mede, dvs at man forteller om at man stammer og er ute for å trene på bedre tale. Dette blant annet for å gi de nye studentene opplevels­en at dersom kontakter og avsløringer for å trene på egen stamming gjøres riktig, vil så å si alle være positivt innstilt. Tidligere har vi som stammere stort sett bedt andre om å ikke hjelpe, f eks ved å ikke fullføre det vi forsøker å si. Her kan andre mennesker gi et bidrag til redusert stamming ved å lytte, noe de aller fleste setter stor pris på.

Regelmessig trening av denne typen er noe som sterkt anbefales å gjøre i stor utstrekning etter at kurset er over, helt til man har en svært god kontroll på talen og/eller det ikke er noen frykt forbundet med slike kontakter. Ikke-unngåelse og de-sensitivisering står i det hele tatt svært sterkt i programmet.

Dag 3: Første del av Dag 3 går med til terping på tale og pusteteknikken. De aller fleste er nå i stand til å si kortere setninger med bruk av McGuire-teknikken i trygge omgivelser. Dag 3 har fokus på å gjøre det samme i mye mer utrygge omgivelser, det vil si på gata med ukjente, ofte travle mennesker. En instruktør er med ut når 100 kontakter, deriblant avsløringer overfor fremmede, skal tas av den nye studenten. Etter dette, er det klart for den mest fryktede opplevelsen: Talen midt i byens handlegater. Denne talen holder de aller fleste med høy, klar stemme, uten å stamme og med full kontroll over talen! Denne for de fleste stammere i forkant av kurset helt
utenkelige prestasjonen er en emosjonelt svært sterk opplevelse for alle involverte.

Dokumentasjon av denne prestasjonen er svært god, siden det er videoopptak av seansen. For de aller fleste gir dette en svært sterk opplevelse av å mestre. Denne enorme forbedringen i løpet av tre dagers med svært intensiv stammebehandling er ikke er beskrevet eller forklart i noe vitenskapelig studium jeg har lest. Kanskje hjernes­canning av deltakerne før og etter et McGuire-kurs kunne gi innsikt i årsaker til stamming og effekter av behandling av stamming?

Dag 4: Denne dagen har som hovedfokus å trene veltalenhet og å forberede seg til tiden etter intensivkurset. Her forteller mange av de gamle studentene om sine erfaringer. Hver enkelt av de nye studen­tene får sin personlige trener (primærtrener) og et treningsopplegg som skal følges. En nær kontakt med primærtreneren holdes det første året og i særlig grad den første tiden etter kurset. Det anbefales å ta oppfølgingskurs, oftest da i rollen som trener. Alle får med seg før-og-nå videoen med opptaket av seg selv fra Dag 1 og Dag 3. Denne videoen kan være viktig for bli påminnet om hvor langt man faktisk kan nå i løpet av 3 dager med intensiv trening og motivere ved motgang.

Min beskrivelse har så langt fokusert på innlæring av en ny taleteknikk. I tillegg er store deler av kurset rettet mot mer psykolo­giske og kommunikasjonsmessige forhold. Det vektlegges at det er mange andre forhold enn en god taleteknikk og ikke-stamming som skal til for å bli veltalende, som er det uttalte, overordnede målet for kurset. Mens opplegget er standardisert på det første 4-dagers intensivkurset vil i praksis de fleste finne sin egen vektlegging i bruk av teknikker fra McGuire-programmet i etterkant. McGuire-programmet inneholder svært mange elementer og de fleste vil vektlegge de elementene de selv opplever å ha best effekt. Dette stimuleres man også til blant annet gjennom fokuset på at man skal bli sin egen trener. McGuire-studentene utveksler jevnlig erfaringer og gir hverandre støtte gjennom telefonsamtaler, støttegrupper og en aktiv diskusjonsgruppe på internett. Har man betalt for ett kurs, har man tilgang til så mange av 4-dagers kursene man måtte ønske uten ekstra kurskostnader.

3 Empirisk evidens

3.1 Teorier for stamming
I mange år var den rådende teorien at det var feil ved det fysiske taleapparatet som forårsaket stamming. Behandlinger som involverte munnproteser, munnkirurgi og taleøvelser trodde mange derfor ville fjerne stammingen. Senere har hovedvekten vært på at stamming er en psykogen lidelse, dvs en lidelse som kun skyldes emosjonelle eller mentale problemer og dermed burde behandles med for eksempel psykologiske terapiformer eller psykoanalyse. Dette er en forståelig oppfatning. Stammingens alvorlighet og uønskede sosiale effekter er sterkt påvirket av miljøfaktorer, emosjonelle faktorer og godt innlærte responser.

I lys av tvillingstudier og hjerneforskning er imidlertid en ensidig psykogen forklaring vanskelig å forsvare. Sannsynligheten for at begge av eneggede tvillinger stammer er for eksempel omtrent 70% dersom en av dem stammer, mens de tilsvarende sannsynlighetene er 30% for toeggede tvillinger og 18% for søsken (Andrews, Hoddinott et al. 1983; Felsenfeld, Kirk et al. 2000). Uten en genetisk faktor er det tro-lig at forskjellene ville vært vesentlig mindre. Hjerneforskningen har i tillegg påvist mange unormaliteter i hjerneaktivitet hos personer som stammere,selvnårdepraterflytende.Flereavdisseulikhetene,menikke alle, er tilstede hos ikke-stammende barn med antatt høy risiko for å utvikle kronisk stamming (Chang, Erickson et al. 2008).

Selv om vi ennå ikke er der at vi med 100% sikkerhet kan si at unormalitet i hjernen er en kjerneårsak til stamming, synes det likevel å være rimelig godt begrunnet å anbefale en to-faktor modell for behandling av stamming. En del av behandlingen bør fokusere på å få hjernen til å kompensere for en, kanskje medfødt, unormalitet i taleutførelsen, og en del bør fokusere på de psykologiske og sosiale aspektene som opprinnelig var resultat av men etter hvert også har blittårsaktilstamming.Taleflytskapendeteknikkersom”prolongedspeech” og ”regulated breathing” synes å være eksempler på midler som kan kompensere for unormaliteten i hjernen, f eks ved at ta-legjennomføringen involverer andre deler av hjernen, se for eksempel (Alm 2004; Neumann, Preibisch et al. 2005; Giraud, Neumann et al. 2008). Involveringen av andre deler av hjernen enn de som brukes automatisk kan være en følge av de-automatisering av talen (mer bevisst gjennomføring av talen) og ytre stimuli i form av eksterne ”taktholdere” (f eks sang eller det å prate i kor).

Den korte gjennomgangen ovenfor gir støtte for at bruken av taleflytskapende teknikker har god støtte i nyere hjerneforskning. I tillegg indikerer gjennomgangen at vi stadig har hatt og trolig vil få nye teorier om årsakene til stamming. Vi bør derfor være villig til å bruke behandlinger som har dokumentert effekt, selv om vi ikke forstår helt hvorfor det virker eller om behandlernes egne forklaringer ikke henger med i teoriutviklingen. Vitenskapelig dokumentert effekt av stammebehandlingselementer er naturlig nok mer stabil enn de bakenforliggende teoriene om hvorfor noe virker. Forskjellen mellom en mer eller mindre forsvarbar teori og en virksom behandlingsme-tode er viktig å ha klart for seg i denne sammenhengen. Dette fordi McGuire-programmet har blitt værende ved en teori basert på en pustemuskulær årsaksforklaring som, så vidt jeg kan se, ikke deles av særlig mange, om noen, stammeforskere i dag. Lise Reitz, som for øvrig er positiv til McGuire-programmet, gir en kritikk av denne teorien i (Reitz 2007). Skulle McGuire-programmet kun vurderes ut fra egen årsaksforklaring, vil programmet trolig lett kunne avvises som dårlig fundert og noe man burde fraråde stammere.

3.2 Vitenskapelig evidens og McGuire-programmet
Det er sunt med en solid dose skepsis når det gjelder behandlinger for stamming gitt det relativt fargerike landskapet av behandlingsmetoder. Min undersøkelse av McGuire-studentene (se neste seksjon) avdekker at disse tidligere blant annet har gjennomgått behandlinger basert på sangtrening, healing, kiropraktikk, akupunktur, hypnose, kinologi, soneterapi, kranio sakral terapi, naturmedisin og massasje. Uten et sterkt krav om empirisk belegg for effekt av et behandlingsopplegg vil personer som stammer fort gå fra den ene til den andre, bruke penger og tid på behandlinger som er svært lite sannsynlig å virke og bli stadig mer frustrert.

Uheldigvis er det ingen vitenskapelig evaluering av McGuire-programmet som helhet. Av den grunn er jeg henvist til en evaluering av programmets hovedelementer hver for seg. Denne reduksjonistiske tilnærmingen har svakheter, siden effekten av to elementer sammen ikke nødvendigvis kan utledes fra effekten av elementene enkeltvis. Heldigvis synes det ofte å være slik at når ett element som i seg selv har positiv effekt på stamming settes sammen med et annet virksomt element, så øker heller enn reduseres effekten. Det er for eksempel sannsynlig at en reduksjon av frykt for å stamme gjennom desentiviseringsøvelser vil gi økt mulighet til å praktisere flytskapende teknikker, som igjen vil redusere frykte, osv. Gitt at et element ikke er destruktivt eller i klar motsetning til andre elementer, er det med andre ord ikke urimelig å anta at effekten vil være større i en kontekst av mange elementer (som i McGuire-programmet) enn i de vitenskapelige studiene på enkeltelementene.

I mitt søk etter empiriske studier tok jeg utgangspunkt i de ca. 2500 artikler om stamming som er publisert i anerkjente vitenskapelige, internasjonale journaler registrert på publikasjonsbasen ISI Web of Knowledge. I særlig grad vektla jeg den nyeste systematiske gjen-nomgangen av forskningen på stammebehandling, dvs ”Stuttering Treatment Research 1970-2005: I. Systematic review incorpororating trial quality assessment of behavioral, cognitive, and related ap-proaches.” (Bothe, Davidow et al. 2006). Denne gjør en god siling på studier i henhold til såkalt ”trial quality” og inkluderer kun studier der de som samler inn data og evaluerer, er rimelige nøytrale og hvor studiet inneholder en randomisering eller tilsvarende av behandling. Enbeskrivelseavkvalitetskriterienefinnesiartikkelen.Tabell1oppsummerer de elementene jeg oppfatter er McGuire-programmets hovedelementer og hvor godt empirisk støtte hver av disse har.

Tabell 1: Empirisk belegg for McGuire-programmet
Som kan sees ut fra tabellen så er hovedelementene i McGuire-programmet godt støttet av forskning på stammebehandling. Det er derfor god grunn til å kalle programmet for evidensbasert.

Tabell 1

3.3 Spørreundersøkelse om opplevd nytte
Basert på en liste av alle deltakere på McGuire-kursene i Skandinavia fra oppstarten til høst 2008 gjennomførte jeg en randomisert seleksjon av 100personer. Disse personene fikk per email tilsendt et spørreskjema med 17 spørsmål. Etter to purringer var svarraten på 37%. Dette tilsvarer i overkant av 10% av totalt antall personer på listen. Denne svarraten inkluderer også de som ikke svarte fordi adressein-formasjon ikke var oppdatert eller at de av en eller annen grunn ikke leste email. Svarrate basert på de som faktisk leste emailen er trolig vesentlig høyere. Jeg vurderte dette som en akseptabel svarrate gitt at det ikke er systematiske skjevheter i hvem som har svart. Dersom det for eksempel var slik at de som ikke var fornøyd med egen utvikling lar være å svare, vil svarene gi et alt for gunstig blide av opplevd nytte av McGuire-kursene. For å undersøke dette ringte jeg ca. 20 av de som ikke hadde svart. Av de jeg kom i kontakt med var de aller fleste positivt innstilt til programmet (men kanskje ikke spørreundersøkelser) og stammet lite. Kun to var negative til programmet. Dette indikerer at det trolig ikke er en sterk skjevhet i utvalget. En annen grunn til å tro at det ikke er store skjevheter i utvalget er at teksten i emailen er veldig direkte på at jeg ønsker alle slags erfaringer og ikke bare de gode. At antallet svar er kun 37 vurderes ikke til å være noen stor trussel til undersøkelsen i seg selv. Dette siden utvalget av personer er randomisert. Randomisering er i slike undersøkelser mye mer viktig enn et høyt antall, siden systematiske skjevheter ikke blir borte ved økt antall respondenter. En viss varsomhet med hensyn på generalisering er likevel på sin plass.

I spørreskjemaet ble det spurt om hvilken nytte deltakerne opplevde å ha hatt av McGuire-programmet. Følgende skala ble benyttet: 1=Til skade, 2=Svært liten/ingen nytte, 3=Litt nytte, 4=Noe nytte, 5=Stor nytte, 6=Svært stor nytte. Fordelingen av svarene i Figur 1 angir en svært positiv holding til programmet. Ingen anga totaliteten i programmet til å gi dårligere enn ”noe nytte”! Denne positiviteten skyldes i ikke manglende erfaring med andre behandlinger eller en grunnleggende positivitet til stammebehandling. I et tilleggsspørsmål ba jeg deltakerne om å rangere de ulike behandlingsoppleggene de hadde vær del av mhp nytte. Så å si alle deltakerne anga der at de har hatt ingen eller liten nytte av tradisjonell logopedbehandling og alternative behandlinger som akupunktur og hypnose. I det hele tatt var det en nokså (uoppfordret) krass kritikk av tradisjonell logopedi på skoler og opphold på instutisjoner som Bredvet i svarene på dette spørsmålet. Det skulle vært spennende å ha gjennomført en brukerundersøkelse med et representativt utvalg av stammere som ble behandlet med tradisjonell logopedi i Norge for å se om de opplever nytten av oppleggene sine tilsvarende positivt som i Figur 1. Så vidt jeg vet eksisterer ikke en slik undersøkelse.

Figur 1: Opplevd nytte av McGuire-programmet

Figur 1

Jeg spurte også om deltakerne hadde opplevd noen skadevirkinger av kurset. Tretten personer anga skadevirkninger. Angitte skadevirknin-gene var av typen: ”Redd for tilbakefall”, ”På grunn av stort fokus på å si navnet mitt, stammet jeg mer på det i en periode” og ”Er blitt for ivrig fordi det har gått så godt”, ”Mer kritisk overfor andre ikke-stam-meres tale”, ”Unaturlig tale” og ”Stort forventingspress – særlig fra meg selv”. Siden det har vært hevdet at McGuire-teknikken kan føre til problemer med stemmen nevnte jeg det som eksempel på mulig skadevirkning. Ingen nevnte imidlertid dette som et problem. Det har også vært hevdet at McGuire-programmets bruk av belte over brystet på 4-dagers kurset (så vidt meg bekjent bruker få dette i særlig grad etter at teknikken er innlært) kan medføre muskulære problemer. Heller ikke dette ble av noen nevnt som opplevd skadevirkning. Det er verdt å merke de som oppga skadevirkninger (om enn ingen veldig alvorlige) og til og med den som var mest negativ til programmet (følte seg skvist ut) oppga positiv totalnytte. Spørsmålet relatert til opplevd effekt av McGuire-programmet var formulert som:

Angi typisk grad av stamming og unngåelse før (typisk tilstand det siste året før første kurs), en måned etter, ett år etter (dersom relevant), to år etter (om relevant) og nå for din stamming. Bruk skalaene nedenfor.

Skalaene som ble brukt er vist i tabellen nedenfor.

Tabell 2: Kategorier stamming og unngåelse

Tabell 2

Figurene 2 og 3 viser opplevd utvikling som ”boks-plott” (50% av observasjonene ligger innenfor den grå boksen) over tid. Figurene viser en umiddelbar og ikke minst varig opplevelse av forbedring både mhp stamming og unngåelsesadferd. Interessant nok viser figuren også at det typiske skjer en forverring fra rett etter kurset (1 mnd etter) til nå-tilstanden. Den umiddelbare, i noen måneder holdbare, store effekten av det første kurset samsvarer godt med min egen opplevelse. For å bevare og øke den gode effekten av intensivkurset uten den tette oppfølgingen kurssituasjonen gir, kreves god disiplin og høy motivasjon. Det er ikke gitt at alle har dette, noe som kan være en forklaring på en svekkelse av effekten over tid. Opplevd utvikling mhp mindre unngåelse virker å være mer stabil enn selve stammingen.

Figur 2: Opplevd utvikling i stamming

Figur 2

Figur 3: Opplevd utvikling i unngåelse

Figur 3

Deltakerne anga også viktigheten til de ulike elementene i McGuireprogrammet. En analyse av dette viser at de fem viktigste faktorene oppleves å være: 1) Puste- og taleteknikken, 2) Kansellering av dårlig tale, 3) Bruk av pauser, 4) Oppfølgingsapparatet, og 5) Frivillig stamming. Alle disse (unntatt det opplagt viktige med oppfølgingsapparat) har god vitenskaplige evidens.

4 Hva så?

Jeg har i denne artikkelen vist at hovedelementene i McGuire-programmet, om enn ikke forklaringsmodellen, er godt støttet av vitenskapelig evidens. Jeg har også oppsummert svarene fra et randomisert utvalg av deltakere, som alle opplever å ha hatt nytte av programmet. Stamming og unngåelse av situasjoner er nokså konkrete, fysiske opplevelser. Det er derfor rimelig å anta at store endringer i opplevd reduksjon av stamming og unngåelse samsvarer med faktiske reduksjoner. Når i tillegg de som har opplevd både tradisjonell logopedi og McGuire-programmet unisont fremhever McGuire-programmet som det som har hatt desidert best effekt og ingen opplever alvorlige skadevirkninger, er det kanskje rimelig å håpe på en viss interesse og aksept fra logopeder med fokus på forbedring av egen praksis. En slik interesse forhindrer selvsagt ikke at det er deler av McGuire-programmet som kan og bør forbedres basert på erfaringer og praksis fra mer tradisjonell logopedibehandling.

Det er verdt å merke seg at de fleste av elementene i McGuire-programmet inngår i mange logopeders verktøykasse av behandlingsmetoder. Når mange som stammer likevel opplever at de samme elementene har en vesentlig bedre effekt i regi av McGuire-programmet kan dette ha å gjøre med en lavere grad av intensitet, disiplin, systematikk, krav til egeninnsats og oppfølging i tradisjonell logopedibehandling. Min egen erfaring med ”frivillig stamming” i logopedi og McGuiresammenheng kan være illustrerende. Etter et par litt hjelpeløse forsøk på frivillig stamming inspirert av gode råd fra logoped på Bredtvet, ble det ikke noe mer ut av det forsøket. I McGuire-programmet gjennomgikk jeg først en intensiv opplæring i hvordan man best stammer frivillig. Der lærte jeg blant annet å stamme frivillig på så å si alle lyder og hvordan jeg skulle unngå at frivillig stamming skulle gå over i ufrivillige blokkeringer. Deretter var det praktisering i time etter time i trygge omgivelser, med umiddelbar feedback fra andre McGuirestudenter, og over hundre kontakter med bruk av frivillig stamming i løpet av kurset. Dette sammen med tett oppfølging av personlig trener og andre som stimulerte, passet på og ga råd så ofte jeg ønsket, ga meg et helt annet utgangspunkt for å lykkes med bruk av frivillig stamming i hverdagen enn en oppfordring av logoped til å bruke det. En annen mulig grunn til større effekt av McGuire-programmet kan være at mengden av virksomme behandlingselementer etter min erfaring er større her enn hos logopeder og at synergien mellom disse elementer kan være avgjørende for å lykkes med kjerneelementene. Dave McGuire selv fremhever sammensetningen av elementer som det unike med McGuire-programmet, og er så vidt jeg skjønner fullstendig oppmerksom på at han ikke har funnet på noen radikalt nye behandlingselementer.

Det er mer enn nok vitenskapelig evidens til å hevde at det finnes virksomme behandlinger for stamming. I disse inngår både elementer brukt i McGuire-programmet og elementer brukt av logopeder. For at man skal lykkes er det imidlertid ikke nok med en behandling som virker, dersom ikke behandlingsopplegget følges. Det er kanskje på dette punktet at McGuire-programmet har mest å tilføre tradisjonell logopedi.

Referanser:

Andrews, G., S. Hoddinott, A. Craig, P. Howie, A.-M. Feyer and M. Neilson (1983). «Stuttering: A review of research findings and tehories circa 1982.» Journal of Speech and Hearing Research 48: 226-246.

Bosshardt, H. G. (1999). «Effects of concurrent mental calculation on stuttering, inhalation and speech timing.» Journal of Fluency Disorders 24(1): 43-72.

Bothe, A. K., J. Davidow, R. E. Bramlett and J. C. Ingham (2006). «Stuttering Treatment Research 1970-2005: I. Systematic review incorpororating trial quality assessment of behavioral, cognitive, and related approaches.» Americal Journal of Speech – Language Pathology 15(4): 321-341.

Chang, S.-E., K. Ericson, I, N. Ambrose, G, M. Hasegawa-Johnson, A and C. Ludlowa, L (2008). «Brain anatomy differences in childhood stuttering.» NeuroImage 39: 133-1344.

de Kinkelder, M. and H. Boelens (1998). «Habit-reversal treatment for children’s stuttering: Assessment in three settings.» Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 29(3): 261-265.

Elliott, A. J., R. G. Miltenberger, J. Rapp, E. S. Long and R. McDonald (1998). «Brief application of simplified habit reversal to treat stuttering in children.» Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 29(4): 289-302.

Felsenfeld, S., K. M. Kirk, G. Zhu, D. J. Statham, M. C. Neale and N. G. Martin (2000). «A study of the genetic and environmental etiology of stuttering in a selected twin sample.» Behavior Genetics 30(5): 359-366.

Freeman, K. A. and P. C. Friman (2004). «Using simplified regulated breathing with an adolescent stutterer - Application of effective intervention in a residential context.» Behavior Modification 28(2): 247-260.

Gagnon, M. and R. Ladouceur (1992). «Behavioral Treatment of Child Stutters - Replication and Extension.» Behavior Therapy 23(1): 113-129.

Giraud, A. L., K. Neumann, A. C. Bachoud-Levi, A. W. von Gudenberg, H. A. Euler, H. Lanfermann and C. Preibisch (2008). «Severity of dysfluency correlates with basal ganglia activity in persistent developmental stuttering.» Brain and Language 104: 190-199.

Ingham, J. C. (1993). «Current Status of Stuttering and Behavior- Modification .1. Recent Trends in the Application of Behavior- Modification in Children and Adults.» Journal of Fluency Disorders 18(1): 27-55.

James, J. E. (1981). «Behavioral self-control of stuttering using time-out from speaking.» Journal of Applied Behavior Analysis 14: 25-37.

McGuire, D. (2008). Beyond Stammering: The McGuire programme for getting good at the sport of speaking, Souvenir Press.

Neumann, K., C. Preibisch, H. A. Euler, A. W. von Gudenberg, H. Lanfermann, V. Gall and A. L. Giraud (2005). «Cortical plasticity associated with stuttering therapy.» Journal of Fluency Disorders 30(1): 23-39.

Plexico, L., W. H. Manning and A. DiLolla (2005). «A phenomenological understanding of successful stuttering management « Journal of Fluency Disorders 30(1): 1-22.

Reitz, L. (2007). «Stammen og diafragma – McGuire kritisk set.» Dansk Audiologopædi 43: 27-32.

Saltuklaroglu, T., J. Kalinowski, V. N. Dayalu, A. Stuart and M. P. Rastatter (2004). «Voluntary stuttering suppresses true stuttering: A window on the speech perception-production link.» Perception & Psychophysics 66(2): 249-254.

Venkatagiri, H. S. (2004). «Slower and incomplete retrieval of speech motor plans is the proximal source of stuttering: stutters occur when syllable motor plans stored in memory are concatenated to produce the utterance motor plan.» Medical Hypotheses 62(3): 401-405.

Wagaman, J. R., R. G. Miltenberger and R. E. Arndorfer (1993). «Analysis of a Simplified Treatment for Stuttering in Children.» Journal of Applied Behavior Analysis 26(1): 53-61.

Waterloo, K. K. and K. G. Gotestam (1988). «The Regulated- Breathing Method for Stuttering - an Experimental Evaluation.» Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 19(1): 11-19.

Wood, M. J. S. and B. P. Ryan (2000). «Experimental analysis of speaking and stuttering rate in a child who stutters.» Journal of Developmental and Physical Disabilities 12(4): 267-289.

Woods, D. W. and R. G. Miltenberger (1995). «Habit Reversal - a Review of Applications and Variations.» Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 26(2): 123-131.

Woods, D. W. and L. W. Wright (1998). «Dismantling simplified regulated breathing: A case of a bilingual stutterer.» Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 29(2): 179-186.