Meny

Velo-cardio-facial syndrom(VCFS)/Di George/22q11delesjon syndrom. Logopedens sentrale stilling


Heldigvis, vi har en logoped som vet veldig mye om Di George, men ellers.. rådgiver på skolen… jeg lesser dem ned med papirer, men...”. (en mor).

I Norge fødes hvert år flere hundre barn med sjeldne sykdommer eller diagnoser. Felles for dem er at diagnostikk, undersøkelse og behandling stiller store krav til kunnskaper og ferdigheter. Ikke alltid kan fagpersonene imøtekomme barnets behov for medisinsk og pedagogisk hjelp og foreldres behov for informasjon og veiledning. Ofte blir foreldre alene om å bære byrden av vanskene når barnet ikke utvikler seg som ventet.


Inger-Lise Sæther, forsker, dr. scient, logoped, Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Sør og Øst.

Bakgrunn
VCFS er en av de vanligste genetiske syndromer hos mennesker, og det vanligste i sammenheng med ganespalte og medfødte hjertefeil (Shprintzen, 2005; Swillen et al., 2005). Hvor mange barn som fødes med VCFS i året er ennå ikke fullstendig klarlagt. Tallene varierer fra 1:2000 til 1:4000 barn (Shprintzen, 2005; Murphy, 2005; Swillen et al. 2005; Baker & Skuse 2005; Niklasson et.al, 2005). Den store variasjonen er trolig et uttrykk for stor underrapportering og kan sees i lys av mangelfull kjennskap til tilstanden og stor variasjon i vanskebildet. Mer enn 180 anomalier har vært utredet. De vanligste inkluderer hjertefeil, hypokalcemi, dårlig funksjon av ganeseil og svelg, ganespalte, lettere hørselsvansker og avvikende ansiktstrekk. Forsinket utvikling, og lærevansker og tale- språkvansker er ofte rapportert. Karakteristiske atferdstrekk er sosial tilbaktrukkenhet, angst, skyhet og impulsivitet, svak konsentrasjonsevne og oppmerksomhetsvansker. Personer med 22q11.2 ser ut til å ha sårbarhet i forhold til å utvikle alvorlige psykiske vansker (Antshel et al., 2005; Stiers et al., 2005). De ulike vanskene er ikke gjensidig ekskluderende, men kan være overlappende og skape et tydelig, men likevel forvirrende bilde. Noen er sterkt preget av syndromet, andre i liten grad.

Mange av barna med VCFS har kroniske sykdommer som følge av syndromet. Blant annet er immunsviktsykdommer, hjertefeil og sykdommer i relasjon til spising og fordøyelsessystemet beskrevet. Slike tilstander kan medføre generelt lavt energinivå og hyppige skolefravær

Logopedens sentrale rolle i forhold til barn med samspills-, tale- og språkvansker gjør at de har en svært viktig oppgave når det gjelder å oppdage disse barna. Logopedene har også god kompetanse i å diagnostisere dysfunksjoner i svelg og ganeseil og hypernasal tale. Slik kan logopeden være sentral i å henvise barna til videre diagnostisering og hjelp gjennom et av våre to sentrale logopediske sentra, Bredtvet kompetansesenter i Oslo eller Vestlandet kompetansesenter i Bergen, eller til spisskompetansemiljøene ved  Rikshospitalet og Haukeland sykehus som kompetansesentrene samarbeider med.

I samarbeid med de sentrale spisskompetansemiljøene kan logopeden på hjemstedet bistå med hjelp til samspill, svelgvansker og tale- og språkvanskene og med rådgivning til foreldre. Logopeden er også en sentral person i å formidle kunnskap om syndromet overfor skole og helsetjeneste. Gjennom videre henvisning kan logopeden også medvirke til at barn og foreldre får mental helsehjelp og/eller bistand fra habiliteringstjenesten.

 

bilde bilde bilde

Barn med VCFS/ Di George/22q11 delesjon syndrom.
Barn med VCFS ser ikke alltid påfallende ut. Først når man ser flere sammen vil man ofte merke spesielle trekk som kan gå igjen hos flere; lang avstand mellom øynene, smale, mandelformede øyne, nederste del av nesen er ofte bred og noe avflatet, noen har kort overleppe. Noen kan ha litt underutviklet underkjeve. Ørene kan være runde og ofte utstående med en fold.

 

bilde

Årsak
Årsak til VCFS er en skade i DNA på den lange armen til kromosom 22. At årsaken er en skade i kromosom 22q11 sees av mange som en av de viktigste oppdagelsene i klinisk genetikk de siste tiår (Swillen et al., 2005). Særlig har lokalisasjon 22q11 bidratt til forskning i relasjon til alvorlige psykiske lidelser og kognitive ferdigheter. Selv om syndromet knyttes til skade i arvematerialet skyldes det i ca. 93 % av tilfellene spontan mutasjon (Shprintzen, 2000).

Studier har vist at genetisk innflytelse ofte kommer mindre til uttrykk i tidlig småbarnsalder enn med økende alder. Særlig har tvillingforskningen bidratt til å belyse dette (Colledge & al, 2002;Torgersen, 2001). Det genetiske aspektet må imidlertid ikke oppfattes fullt ut deterministisk, men snarere som en betydelig faktor, en biokjemisk sårbarhet. Forhold i omgivelsene kan forsterke eller svekke virkningen av en slik medfødt sårbarhet, og styrkende omgivelser vil derfor kunne være forebyggende. Slike forhold er behandlet i Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse (2003), der betydningen av kunnskapsøkning, hjelp og styrkende omgivelser understrekes. Å styrke tjenestetilbudet for grupper med sammensatte tilstander er derfor i samsvar med politiske mål. St. meld 40 (2002-2003), ”Nedbygging av funksjonshemmende barrierer”, fremhever betydningen av strategier, mål og tiltak for personer med funksjonshemninger. Økt og samlet kunnskap er en nødvendig del av en strategi for å nå et slikt mål.

Ulike betegnelser
Ulike betegnelser har vært brukt om syndromet. I dag er Di George syndrom den mest brukte betegnelsen i Norge. I internasjonal fagpresse er Velo-Cardio-Facial syndrome (VCFS)  fremtredende, men i økende grad brukes den genetiske betegnelsen 22q11 som viser direkte til kromosomfeilen. Der studier av alvorlige psykiske vansker er i fokus refereres det ofte til 22q11.2. Av andre betegnelser kan nevnes CATCH22 (Cardiac defects, Abnormal facial features, Thymic hypoplasia, Cleft palate, og Hypocalcemia) som har vært vanlig brukt i Sverige, men som ellers ansees som mindre egnet på grunn av odiøse assosiasjoner til en kjent roman.

Fastsettelse av diagnose
Som beskrevet kan skade i kromosom 22q11.2 medføre et bredt spekter av anomalier, noe som kan gjøre det vanskelig å avdekke tilstanden. Dersom helsepersonell er oppmerksomme på tilstanden, kan kromosomskaden fastsettes ved en genetisk undersøkelse. Barn som ikke får diagnosen tidlig, kommer gjerne i kontakt med fagpersoner i forbindelse med forsinket språk- og /eller tale utvikling eller andre forsinkede eller avvikende utviklingstrekk. Igjen er det avhengig av fagpersonenes kunnskap og oppmerksomhet om barnet da blir diagnostisert.

Sentrale kunnskapsområder
Språk og kognisjon
Forsinket språk og tale er et av de mest konsistente trekk hos barn med VCFS og er til stor byrde for barn og pårørende. Scherer et al. (1999) rapporterte at 80% av barna ikke hadde verbalspråk frem til 30 måneder, eller brukte bare ett - ords ytringer. Golding- Kushner et al. (1985) fant at barn mellom 4- 5 år demonstrerte forsinkelse når det gjaldt bruk av språket. De ga lite svar på tiltale, og benyttet nonverbal kommunikasjon når det var mulig, også hjemme og til tross for god språkforståelse. Verbale ytringer var korte og preget av enkle setninger.

Persson et al. (2004) gjorde en studie av 19 barn (10 jenter, 9 gutter) i alderen 5-8 år. Barna ble bedt om å gjenfortelle en historie. Bortsett fra to av barna oppnådde alle 1 SD under det normale for alderen. De fant negativ korrelasjon mellom barnas alder og evne til å gjengi informasjon.

Studier har vist at nesten halvparten av barna har begrenset kapasitet for abstrakt tenkning og ofte lettere lærevansker (Persson, 2004; Eliez et. al. 2000). En spesiell nevropsykologisk profil har også vært beskrevet, der verbal IQ synes å være signifikant bedre enn performance IQ (Niklasson et al, 2005; Woodin et al., 2001; Moss et al., 1999; Swillen et al., 1997), en profil som er karakteristisk for non-verbale lærevansker (Rourke et al., 2002). Non-verbale lærevansker inkluderer problemløsningsvansker og begrepsvansker, vansker med visuell, taktil persepsjon og oppmerksomhet, sosiale persepsjonsvansker og samhandling, lesevansker og aritmetikkvansker. Samtidig er ett-ords lesning og staving relativt sterke områder. Dette er likevel et omstridt punkt som utfordres av andre studier som viser til at forskjellen i verbal og performance IQ kan være midlertidig, og forklares med en raskere utvikling av verbale ferdigheter enn av visuo-spatiale ferdigheter (Cambell et al., 2002; Henry et al., 2002).

Sentrale sosiale og emosjonelle forhold
”Det stille ansiktet - jeg fikk på en måte ikke kontakt med henne. Jeg forstod henne ikke, lette etter årsak, ble ikke forstått av fagpersoner.” (Mor).

Allerede fra den første tid kan barnet vise karakteristiske temperamentstrekk som irritabilitet og svak evne til sosial kommunikasjon, noe som kan gjøre det vanskelig for foreldre å ha en normal kontakt med barnet sitt. Det kan også skape store problemer for fagpersoner som skal forholde seg til barnet. Tidlige studier av barn med VCFS har rapportert at mange av barna viser stereotype personlighetstrekk og har svak sosial fungering, både kvalitativt og kvantitativt. De har ofte et mimikkfattig ansikt. De kan være ekstremt sky og tilbaketrukne eller urolige og impulsdrevne. Det har også vært beskrevet at barna ofte har problemer med symbolsk lek, sosiale vansker i forhold til jevnaldrende og i forhold til lek (Murphy, 2005; Golding-Kushner, 2005; Swillen et al., 1997; Golding-Kushner et al., 1985).

Foruten de allerede nevnte problemområdene er konsentrasjonsvansker og ulike utviklingsrelaterte forstyrrelser hyppige funn. En studie som fokuserte på barn i 13-63 måneders alder bekreftet forsinkelse i språk- tale- og motorisk utvikling, men fant også at 75% av barna viste en atferd som ble beskrevet som ”svært aktiv, emosjonell og uorganisert” målt med Bayley’s skala (Bayley, 1969), mens 25% av barna hadde en ”hemmet atferd” (Gerdes et al., 1999). I sin case-studie av 4 barn yngre enn 5 år fant Eliez et al. (2000) at barna hadde vansker med sammenhengende tankevirksomhet (train of thoughts) og lot seg lett avlede. Flere studier tyder på at barna har vansker knyttet til autismespekteret, angst og emosjonell ustabilitet (Murphy, 2004; Niklasson et a., 2001; Swillen et al., 1997; Goldberg et al. 1993).

Det er i dag stor oppmerksomhet knyttet til forskning om atferdsavvikene som fenotypiske trekk ved tilstanden (Gothelf, 2004; Antshel et al., 2005;  Murphy 2005; Kates et al., 2005). De sosiale og emosjonelle vansker de første leveår kan se ut til å representere en tidlig manifestasjon av de alvorlige psykiske vanskene som mange av barna utvikler. Syndromet har vist seg å være hyppig assosiert med schizophreni. Rapport om prevalens varierer fra 25-30% hos voksne. I tillegg har barna økt risiko for bipolare lidelser (Briegel & Cohen, 2004; Eliez et. al. 2000; Swillen et al., 1999; Papolos et al., 1996; Chow et al., 1994; Shprintzen et al., 1992;), angst og ADHD (Niklasson et al., 2005 og 2001; Swillen 2005). Andre observerte vansker er Oppositional Defiant Disorder (ODD) (Arnold et al. , 2001, Niklasson et al., 2001) and tvangslidelser (OCD) (Gothelf et al., 2004).

De siste tiår har det vært en voksende litteratur som har vist at språkvansker og psykososiale vansker synes å være langt på vei overlappende fenomener (Botting, 2005; Clegg & al. 2004; Cohen, 2001; Bishop 1999). En nyere studie (Dale et al., 2004) tyder på at barn allerede de første barneår kan bli utsatt for avvisning av sine jevnaldrende dersom kommunikasjonen blir en barriere. Sosiale ferdigheter som bidrar til kontakt med jevnaldrende blir grunnlagt tidlig i livet. I løpet av førskolealderen dannes grupper som legger grunnlaget for vennskap, kjønnsroller og dominans. Problemer i forhold til jevnaldrende kan bidra til angst, depresjon og atferdsvansker (Op. cit).

Sentrale somatiske forhold
Som betegnelsen Velo-cardio-facial syndrom peker på er dysfunksjon i ganeseil (velum) og svelg (farynx), hjertefeil og spesifikke ansiktstrekk hyppige kjennetegn. Hjertefeil er funnet hos 75% av barna (Marino et al., 2005; Briegel & Cohen, 2004). Mange trenger operasjon umiddelbart etter fødsel eller kort tid etter. Insuffisiente forhold i velum og farynx og submukøs ganespalte forkommer hos ca. 70% av barna (McDonald-McGinn et al., 1999), mens ca. 10% har åpen ganespalte (Ryan et al., 1997). Det medfører dårlig sugeevne og nasal tale. En stor del av barna trenger derfor operasjon i velo-farynx med henblikk på bedring av funksjon.

Lav fødselsvekt og vekstretardasjon er ofte registrert hos nyfødte med hjertefeil. Det er behov for nøye kontroll av kalknivå, og hypokalcemi kan være et kjennetegn ved syndromet (Marino et al. 2005). Også andre utfordringer kan fremtre den første tiden etter fødselen. En stor del av barna (ca. 30%, McDonald-McGinn, 2003) har spise og svelgvansker (dysfagi) og sondeforing kan være nødvendig, ofte over lengre periode. Spiseproblemene kan etter hvert gå over til være vegring mot ukjent mat. Hos spedbarn kan dette gi trekk som ofte betegnes som ”failure to thrive”: Lav vekstkurve og undervekt.

Hos en stor del av barna forekommer også immunsvikt som skyldes hypoplasi eller aplasi av thymus (Yamagishi, 2002). Noen opplever kronisk otitis media sekundært til nedsatt immunforsvar og veluminsufficience. I Perssons studie (2004) hadde over 50% av barna nedsatt hørsel. Nevrogene høretap er registrert i ca. 15 % av tilfellene (Shprintzen, 1997).

Det er også rapportert om fysiske misdannelser som skoliose og klumpfot.

Kroniske sykdommer
Mange av de somatiske manifestasjonene av VCFS viser seg som kroniske sykdommer hos barna. Det er ennå ingen studier som viser hvor mange som har kroniske sykdommer, men klinisk erfaring tyder på at det gjelder ca. halvparten (Shprintzen, samtale 2006). Noen av vanskene er til stede fra den første tiden etter fødselen, andre kommer til uttrykk med høyere alder.

Hjertefeil hos spedbarn blir i de fleste tilfelle registrert og behandlet på et tidlig tidspunkt. Hos større barn og unge er hjerteproblemer mindre fremtredende. Det er få studier som gir informasjon om utviklingen av hjertefeil hos barn og unge (Marino et al., 2005). Blant de større barna har de fleste ingen restriksjoner når det gjelder aktivitet og utfoldelse (Sullivan, 2005).

Immunforsvarsproblemene er en konsekvens av thymus hypoplasi. Thymus bidrar til kroppens immunforsvar gjennom modning av funskjonelle T-celler. Det er få data om infeksjoner og nedsatt immunforsvar hos barn med VCFS. En europeisk studie tyder på at alvorlige infeksjonssykdommer er sjeldne (Ryan et al., 1997). En amerikansk studie av en kohort på 55 personer over 9 år viste at kun 40% av barna hadde like god helse som sine jevnaldrende.  Studien viser at barna fortsetter å utvikle infeksjoner også utover i barneårene. Likevel tyder studien på at infeksjonene sjelden var av alvorlig grad. Betydningen av nedsatt immunforsvar kan også ha innvirkning på andre vansker og behandling av disse (Sullivan 2005).

En studie av Jawad et al. (2001) viser at det kan se ut som om autoimmune sykdommer tiltar med alderen. I deres studie fant man at 9% av den totale populasjonene hadde autoimmune sykdommer, men at 13 % av barn over 9 år hadde slike sykdommer. Ungdoms rheumatisme (juvenile rheumatoid arthritis) forekommer 20 ganger oftere i denne gruppen enn i normalgruppe, og blødende utslett i huden på legger og i slimhinnene (purpura thrombocytopenica idiopathica) forkom 200 ganger oftere enn i normalgruppen. Slike blødninger kan også utvikle infeksjoner.

Forstoppelse og spisevansker er ikke så ofte beskrevet, men er svært vanlig og kan føre til dårlig ernæring og ytterligere forverring av immunforsvaret (Eicher et al, 2000).  Swillen (1997) peker på at det kan gå år før plager som forstoppelse blir avhjulpet. Årsaken til disse plagene er ikke fullt forstått, men synes å ha en sammensatt forklaring. Blant annet kan hypotoni og malformasjon av tarmen være årsaken. Slike plager kan bidra til en falsk metthetsfølelse og føre til for lavt matinntak.

Sykdommer og plager som følge av anomalier i urinveiene som kan føre til urinveisinfeksjoner og nyrebekkenbetennelser og til natt- eneurese er hyppig rapportert i klinikk (Devrient et al., 2005).

Plager i forhold til spise-, svelg vansker kan også gi spisevegring og angst for ulike matslag. Kliniske observasjoner tyder på at mange av spedbarna kan ha vansker med å koordinere pust, suging og svelging. Det er ingen kjente studier av eldre barn og deres evne til slik koordinering. Men pustevansker, veluminsuffisiens, reflux og immunforsvarsvansker kan til sammen medføre gjentatte infeksjoner, og hjertefeilen kan ha innvirkning på alvorlighetsgraden av tilstandene (Sullivan, 2005). I tillegg kan slike vansker bidra til spisevegring.

Studier har vist at mange av barna har hyppig sykefravær som følge av sine vansker og hyppige infeksjoner. Noen sliter med generelt lavt energinivå. Mange har også problemer med søvnmønsteret, noe som ytterligere bidrar til nedsatt energinivå.

Hvordan kan logopeden hjelpe?
Som jeg pekte på i innledningen, kan logopeden ha en avgjørende rolle for mange av barna med VCFS. Barn med samspillsvansker, svelgvansker eller forsinket språk- og taleutvikling henvises gjerne til logopeden på hjemstedet. Det er derfor viktig at logopeden har kjennskap til de vanskene som oftest viser seg hos barn med dette syndromet. Ved sentrale spisskompetansemiljøene i Bergen eller Oslo kan barnets tilstand bli diagnostisert og et helhetlig behandlingstilbud kan bli tilrettelagt i tråd med den beste viten. Det er også stort behov for behandlingsforskning for å sikre at den hjelpen som gis faktisk er den som er best egnet. Logopeden på barnets hjemsted vil i samarbeid med spisskompetansemiljøene kunne være viktige bidragsytere i slik forskning.

Det er av stor betydning at logopeden kan formidle informasjon om det spektrum av vansker som barn med VCFS kan ha i hverdagen. Symptomene kan være subtile og vanskelig å forstå, selv i lys av diagnosen. Barna og foreldre opplever derfor at de kan bli misforstått og mistenkeliggjort. Vi må unngå at foreldre opplever en situasjon som kan minne om den indiske historien om de blinde og elefanten:
Det var en gang tre blinde som støtte på en elefant. Den ene fikk tak i halen, og kunne konkludere med at elefanten var lang, tynn og litt stiv. Den andre grep snabelen, og innvendte at den snarere virket tykk, pølseaktig og bøyelig. Den tredje fikk tak i et ben, og avsluttet med å si at elefanten var som en trestamme.
Hver og en uttrykte et sant blide av delen, men helheten forble uoppdaget. Det kan bli foreldres opplevelser i vandringen fra fagperson til fagperson i søken etter hjelp.

 

Referanser
Antshel, K.M., Kates, W.R., Fremont, W., Shprintzen, J.F. (2005) 22q11.2 deletion syndrome: Genetics, Neuroanatomy and Cognitive/Behavioral Features. Child Neuropsychology;11(1):5-19.

Arnold, P.D.,Siegel-Bartelt, J, Cytrynbaum, C, Theshima, I, Schachar, R. (2001). Velo-cardio-facial syndrome: Implications of microdeletion 22q11 for schizophrenia and mood disorders. American Journal of Medical Genetics, 105: 354-362.

Baker, K.D., Skuse, D.H.(2005). Adolescents and young adults with 22q11 deletion syndrome: Psychopathology in an at risk group. The British Journal of Psychiatry. 186:115-120.

Bayley N. (1969). Manual for the Bayley Scales of Infant Development. New York: Psychological Corporation.

Bishop, D.V.( 1999). Uncommon Understanding. Development and Disorders of Language Comprehension in Children. Hove, UK. Psychology Press.

Botting,N.(2005). Non-verbal cognitive development and language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(3):317-326.

Briegel & Cohen, (2004).Das 22q11.2-Deletionssyndrom und seine Relevanz für die Kinder- und Jugendpsychiatrie: Ein Überblick über Ätiologie, körperliche Symptomatik, Entwicklungsaspekte und psychiatrische Störungen. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 32 (2):

Campbell, L.E., Stevens, A.F. Morris, R., Karmiloff-Smith, A., Simonoff, E., Owen, M.J., Murphy, D.J.M.& Murphy, K.C. (2002). Cognitive profile in children with velo-cardio-facial syndrome (VCFS). American Journal of medical Genetics, 114, 158.

Clegg, J., Hollis, C., Mawhood, L., Rutter, M. (2005) Developmental language disorders- a follow – up in later adult life. Cognitive, language and psychosocial outcomes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46 (2): 128-149.

Cohen, N.J. (2001).Language Impairment and Psychopathology in Infants, Children, and Adolescents. Thousand Oaks (CA): Sage;

Cohen, N.J., Menna, R., Vallance, D.D., Barwick, M.A., Im, N., Horodezky, N.B.    (1998). Language, Social cognitive processing, and behavioural characteristics of psychiatrically disturbed children with previously identified and unsuspected language impairments. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39 (6): 853-64.

Colledge, E., Bishop, D.V., Dale,P.S., Koeppen-Schomerus, G., Price, T.S., Happé, F. et. al. ( 2002). The structure of language ability at 4 years: A twin study. Developmental Psychology, 38(5): 749-757.

Dale, F. Hay,  Payne, A., Chadwick, A. (2004). Peer relation In Childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, Volume 45, No 1.  84-108.

Devrient, K., Rommel, N., Casteels, I.(2005). Nephro-urologic, gastrointestinal, and ophthalmic findings. In: Murphy, K.C. & Scambler, P.J. (2005). Velo-cardio-Facial Syndrome. A Model for Understanding Microdeletion Disorders. Cambridge University Press.

Eicher, P.S., McDonald-McGinn, D.M., Fox, C.A., Driscoll, D.A., Emanuel, B.S.& Zackai, E.H. et al. (2000). Dysphagia in children with 22q11.2 deletion: unusual pattern found on modified barium swallow. Journal of Pediatry, 137, 158-64.

Eliez, S., Palacio-Espasa, F., Lacroix, M. Pont, C., Luthi, F., Robert- Tissot, C.,  Feinstein, C., Schordert, D.F., Antonarakis, S.E., Cramer, B. (2000). Young children with velo-cardio-facial syndrome (CATCH-22). Psychological and language phenptypes. European Child & Adolescent Psychiatry, 9: 109-114.

Golding-Kushner, K.J., Weller, G., Shprintzen, R.J.(1985). Velo-cardio-facial syndrome, language- and psychological profiles. Journal of Craniofacial Genetics and Developmental Biology, 5: 259-266.

Golding- Kushner (2005). Speech and language disorders in velo-cardio-facial syndrome. In: Murphy, K.C. & Scambler, P.J. (2005). Velo-cardio-Facial Syndrome. A Model for Understanding Microdeletion Disorders. Cambridge University Press.

Gothelf , D., Presburger, G., Zobar, A.H., Burg,M., Nahmani, A., Frydman, M., Shohat, M. Inbar, D., Aviram-Goldring,A., Yeshaya, J., Steinberg, , T., Finkelstein, Y., Frisch,A., Weizman, A., Apter, A. (2004) Obsessive –compulsive disorder in patients with velocardiofacial (22q11) syndrome. American Journal of Medical Genetics, 126B: 99-105.

Henry JC, van Amelsvoort T, Morris RG, Owen MJ, Murphy DG, Murphy KC. (2002). An investigation of the neuropsychological profile in adults with velo-cardio-facial syndrome (VCFS). Neuropsychological, 40(5):471-8.

Jawad, A.F., McDonald-McGinn, D.M., Zackai, E., Sullivan, K.E. (2001). Immunologic features of chromosome 22q11 deletion syndrome (Di George syndrome/velo-cardio-facial syndrome). 139, 715-23.

Kates, W.R., Antshel, K.M., Willhite, R.,Bessette, B.A, AbdulSabor,N., Higgins, A.M.,(2005). Gender-moderated dorsolateral prefrontal reductions in 22q11.2 Deletion Syndrome: implications for risk for schizophrenia. Child Neuropsycholigy 2005 Feb;11(1):73-85

Kates WR, Antshel KM, Abdulsabur N, Colgan D, Funke B, Fremont W, Higgins AM, Kucherlapati R, Shprintzen RJ. (2006) A gender-moderated effect of a functional COMT polymorphism on prefrontal brain morphology and function in velo-cardio-facial syndrome (22q11.2 deletion syndrome). Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2006 Mar 1;141B(3):274-280

Marino, B. Mileto, F., Digilio, M.C., Carotti, A., Di Donato, R. (2005). Congenital cardiovascular diseas and velo-cardio-facial syndrome. In: Murphy, K.C. & Scambler, P.J. (2005). Velo-cardio-Facial Syndrome. A Model for Understanding Microdeletion Disorders. Cambridge University Press.

McDonald-McGinn, Emanuel, B.S., Zackai, E.H. (2003). 22q11 Deletion Syndrome.   GeneReviewes, www.genetests.org.

Murphy, C.K. (2004). The behavioral phenotype in velo-cardio-facial syndrome. Journal of Intellectual Disability Research. 48(6): 524-530

Murphy, C.K. (2005) Annotation: velo-cardio-facial syndrome. Journal of Child Psychol Psychiatry.46(6):563-71

Moss, E.M., Batshaw, M.J., Solot, C.B., Gerdes, M., McDonald-McGinn , D.M. Driscoll, D.A., Emanuel, B.S., Zakai, E.H., Wang, P.P.(1999). Psychoeducational profile of the 22q11.2 microdeletion; a complex pattern. Journal of Pediatrics, 134: 193-8.

Niklasson, L., Rasmussen, P., Oskarsdottir, S. (2001). Neuropsychiatric disorders in the 22q11 deletion syndrome. Genetics in Medicine 3: 79-84.

Niklasson L, Rasmussen P, Oskarsdottir S, Gillberg C. (2005) Attention deficits in children with 22q.11 deletion syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology . 7(12):803-7.

Oskarsdottir S, Vujic M, Fasth A.(2004). Incidence and prevalence of the 22q11 deletion syndrome: a population-based study in Western Sweden. Archives of Disabled Children  89(2):148-51.

Papolos, D.F., Faedda, g.l., Veit., Goldberg, R., Morrow, B., Kucherlapa, Shprintzen, R.J. (1996). Bopolar spectrum disordersin patients diagnosed with velo-cardio-facieal syndrome: Does hemzygous deletion of chromosome 22q11result in bipolar affective disorders? American Journal of Psychiatry, 153(12): 1541- 7.

Persson, C., Lohmander, A., Jonsson, R., Oskarsdottir, S., Soderpalm, E. (2003). A prospective cross-sectional study of speech in patients with the 22q11 deletion syndrome. Journal of Communication Disorders.  36 (1) 2003, 13-47.

Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse (2003)….sammen om psykisk helse…. Et samarbeid mellom Helsedepartementet, Barne- og Familiedepartementet, Justisdepartementet, Kommunal-og Regionaldepartementet, Kultur- og Kirkedepartementet, Sosialdepartementet og Forskningsdepartementet

Rourke, B.P., Ahmad, S.A., Collins, D.W., Hayman-Abello, , S.E., Warriner, E.M.. (2002). Child clinical/pediatric neuropsychology: Some recent advances. Annual Review of Psychology, 53: 309-339.

Ryan, A.K., Goodship, J.A., Wilson, D.I., Philip, N., Levy, A., Seidel, H., Schuffenhauer, S. et al. (1997). Spectrum of clinical features associated with interstitial chromosome 22q11 deletions: a European collaborative study. Journal of Medical genetics, 34: 798-804.

Sherer, N., D’Antonio,L., ,Kalbfleisch, J. (1999). Early speech and language development in children with velocardiofacial syndrome. American Journal of Medical Genetics, 88, 714-723.

Shprintzen RJ, Higgins AM, Antshel K, Fremont W, Roizen N, Kates W (2005). Velo-cardio-facial syndrome. Current  Opinion in Pediatrics. 17(6):725-30.

Shprintzen, RJ (2005). Historical overview. I Murphy, KC & Scambelr, PJ (Eds.)Velo-Cardio-Facial Syndrome. A Model for Understanding Micrideletion Disorders. London: Cambridge University Press.

Shprintzen, R.J. (2000). Syndrome Identification for Speech-Language Pathology. San Diego, Singular Publishing Group

Shprintzen, J.R. (1997). Genetics, Syndromes, and Communication Disorders. San Diego. Singular Publishing Group.

Shprintzen, R.J, Goldberg, R.B., Lewin, M.L. et al. (1978). A new syndrome involving cleft palate, cardiac anomalies, typical faces, and learning disabilities: velo-cardio-facial syndrome. Cleft Palate Journal, 15 (1): 56.62.

Stiers, P., Swillen, A., De Smedt, B., Lagae, L., Devriendt, K., D’Augustino, E., Sunaert, S., Fryns, J-P. (2005). Atypical Neuropsychological profile in a boy with 22q11.2. deletion syndrome.

Sullivan, K. (2005). Immunodeficiency in velo-cardio-facial syndrome. In: Murphy, K.C. & Scambler, P.J. (2005). Velo-cardio-Facial Syndrome. A Model for Understanding Microdeletion Disorders. Cambridge University Press.

Swillen A, Feys H, Adriaens T, Nelissen L, Mertens L, Gewillig M, Devriendt K, Fryns JP. (2005) Early motor development in young children with 22q.11 deletion syndrome and a conotruncal heart defect. Developmental Medicine and Child Neurology;47(12):797-802.

Swillen, A., Devriendt, K., Ghesquière, P., Fryns, J.P. (2001). Children with 22q11 deletion versus children with a speech-language impairment and learning disability: Behavior during primary school age. Genetic Counseling. 12 (4): 309-317.

Swillen, A., Vanderputte, L., Cracco, J., Maes, B., Ghesquière, Devriendt, Fryns, J-P. (1999). Child Neuropsychology, 5 (4): 230-241.

Swillen, A., Devrindt, K., legius, e., et al (1997). Intelligence and psychosocial adjustment in velocardiofacial syndrome: a study of 37 children and adolescents with VCFS (Journal of Medical genetics, 34, 453-8.

St. meld. nr. 40 (2002-2003) Nedbygging av funksjonshemmende barrierer. Strategier, mål og tiltak i politikken for personer med nedsatt funksjonsevne. Sosialdepartementet.

Torgersen, A.M.(2001). Genetic and environmental influence on temperamental behaviour. A  longitudinal study of twins from infancy to adulthood. Doktoravhandling, Universitetet i Bergen.

Woodin, M., Wang, PP., Aleman, D., McDonald-McGinn, D., Zakai, E., Moss, E. (2001). Neuropsychological profile of children and adolescents with the 22q11.2.deletion microdeletion. Genetic Medicine, 3: 34-39.

Yamagishi, T. (2002). The 22q11.2 deletion syndrome. Keio Journal of Medicine. 51(2):77-88.